Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение. Цитомегаловирус внутриутробная инфекция


ЦМВ, последствия для плода, инфекция, внутриутробное инфицирование

Цитомегаловирус при беременности относится к одной из наиболее распространенных инфекций, которую диагностируют у многих женщинЦитомегаловирус при беременности относится к одной из наиболее распространенных инфекций, которую диагностируют у многих женщинЦМВИ или цитомегаловирусная инфекция относится к герпетическим микроорганизмам. Зачастую подобное заболевание возникает у людей с иммунодефицитом, а также беременных женщин. Основная опасность инфекции – это серьезное осложнение для плода. У некоторых детей инфекция не сопровождается болезненной симптоматикой, однако, может спровоцировать различные заболевания сразу после рождения ребенка.

Риск ВУИ при беременности

Цитомегаловирус может быть врожденным или возникает спустя несколько месяцев после рождения малыша. Врожденный тип инфекции может быть острый или хронический.

А приобретенная форма ЦМВ бывает такой как:

  • Генерализованная;
  • Латентная;
  • Острая мононуклеозная.

Неизвестно сколько продолжается инкубационный период и в это время симптоматика может быть не очень выраженной. Очень часто подобное заболевание протекает вместе с вирусными респираторными заболеваниями.

Недомогание и слабость - первые симптомы протекания цитомегаловируса у беременнойНедомогание и слабость - первые симптомы протекания цитомегаловируса у беременной

Основные симптомы протекания CMV выражаются в:

  • Повышенной утомляемости;
  • Недомогание;
  • Слабость;
  • Насморк;
  • Боль в горле;
  • Небольшая температура.

Если женщина в период беременности перенесла заболевание, то происходит внутриутробное заражение. Опасным считается поражение на ранних сроках беременности. На более поздних сроках врожденная форма инфекции может привести к кровоизлиянию. Иногда врожденная форма инфицирования может проявлять себя спустя несколько лет.

Причины возникновения цитомегаловируса во время беременности самые различные и все они связаны с ослабленным иммунитетом женщины.

Последствия протекания инфекции могут очень серьезными и негативно отразиться на состоянии новорожденного. Риск ВУИ достаточно серьезный, поэтому во время вынашивания ребенка женщина должна очень пристально следить за своим состоянием и своевременно проходить все требуемые обследования. Опасность заключается в том, что инфицирование может привести к тому, что ребенок рождается очень слабым, с недостаточным умственным и физическим развитием. Носитель на протяжении длительного времени может даже и не догадываться о том, что вирус попал в организм, так как проявлять он себя начинает только после ослабления иммунитета. Наибольший вред внутриутробные инфекции могут нанести в первые 3 месяца беременности.

Существует несколько путей заражения, через которые вирус может проникнуть в организм еще не рожденного ребенка, в частности, таких как:

  • Гематогенный;
  • Восходящий;
  • Нисходящий;
  • Контактный.

Гематогенный метод характеризуется тем, что вирусы проникают к плоду через оболочку плаценты. Таким образом, проникают различные вирусы и токсоплазмоз. Восходящий способ характеризуется тем, что вирус проникает в полость матки. Это характерно для электрококков, а также хламидийной инфекции.

Нисходящий способ характеризуется тем, что инфекция проникает через маточные трубы. Оттуда инфекция проникает в полость матки, где и инфицирует ребенка. Контактный способ характеризуется тем, что заражение происходит во время прохождения ребенка по родовым путям. Возбудители инфекции проникают в организм ребенка во время того, как он при появлении на свет заглатывает зараженные болезнетворными микроорганизмами околоплодные воды.

Важно! Исход заражения внутриутробными инфекциями во многом зависит от того, на каком сроке беременности это произошло.

ЦМВ при беременности

В период беременности женщина может столкнуться с самыми различными проблемами и болезнями, так как ее иммунитет сильно ослаблен. Cytomegalovirus встречается достаточно часто и у многих во время беременности диагностируется эта вирусная инфекция. Название цитомегалия в переводе обозначает – гигантская клетка. Однако, многие длительное время не испытывают совершенно никаких признаков.

Заразиться цитомегаловирусом можно несколькими различными способами, а именно:

  • Половой;
  • Бытовой;
  • Гемотрансфузионный.

Эта вирусная инфекция, попадая в организм ребенка, может даже привести к смерти плода в утробе или новорожденного. Для обнаружения инфекции в организме проводится такое исследование как цитометрия. Проникнуть вирус в организм ребенка может самыми различными путями, в частности, при беременности, во время родов, а также во время грудного вскармливания. Желательно пройти обследование еще до зачатия и при обнаружении инфекции сначала выполнить комплексное лечение и затем только беременеть.

Цитомегаловирус может передаваться несколькими способамиЦитомегаловирус может передаваться несколькими способами

Разнообразие пути передачи вируса связано с тем, что он может содержаться в:

  • Крови;
  • Моче;
  • Грудном молоке;
  • Слюне.

Если у человека сильный иммунитет, то никакие признаки болезни не появляются и вирус находится в организме в виде скрытой инфекции. На фоне протекания иммунодефицита, может быть серьезное осложнение, степень тяжести которого зависит от состояния женщины.

Последствия для плода: цитомегаловирус при беременности

Цитомегаловирус имеет очень серьезные последствия для плода и может привести к тому, что развивается ХФПН, то есть фетоплацентарное недорозвитие. Самое большое влияние на ребенка оказывает инфекция в первом триместре беременности. Характер осложнений и возможные последствия для ребенка во многом зависят от того, на каком сроке обнаружили заражение.

На первоначальных сроках вирус опасен:

  • Самопроизвольным выкидышем;
  • Замиранием беременности;
  • Опасными патологиями ребенка.

Цитомегаловирус имеет очень серьезные последствия для плодаЦитомегаловирус имеет очень серьезные последствия для плода

Врожденная патология зачастую приводит к смерти ребенка в первые месяцы после рождения, так как происходят внутриутробные нарушения, совершенно несовместимые с жизнью. Если заражение происходит во время родов, то прогноз для ребенка более благоприятный.

Внутриутробная инфекция при беременности: симптомы

Внутриутробная инфекция представляет собой различные инфекционные заболевания плода, заражение при котором происходит от больной матери в период беременности или при родах.

Причиной возникновения инфекции могут быть:

  • Вирусы;
  • Бактерии;
  • Грибы.

Внутриутробная инфекция отрицательно влияет на состояние плода и может иметь самые различные симптомы, в частности у ребенка после рождения наблюдаются такие признаки как: задержка внутриутробного развития, желтуха, кожные высыпания, увеличение селезенки и печени, болезни сердца и сосудов, расстройства нервной системы, воспалительные процессы глаз.

Важно своевременно провести лечение, которое подразумевает под собой применение антибактериальных, иммуностимулирующих, противовирусных, общеукрепляющих препаратов. Отзывы пациентов говорят о том, что при грамотной терапии, есть возможность достаточно быстро нормализовать самочувствие.

Как происходит внутриутробное инфицирование плода

Внутриутробная инфекция во время вынашивания ребенка представляет собой особой состояние, спровоцированное заражением плода инфекционным возбудителем. Ребенок имеет отставание в физическом и умственном развитии. Существует определенная группа бактериальных или вирусных бактерий, спровоцировавших устойчивые изменения при развитии плода.

Важно своевременно провести лечение, которое подразумевает под собой применение антибактериальных, противовирусных и общеукрепляющих препаратовВажно своевременно провести лечение, которое подразумевает под собой применение антибактериальных, противовирусных и общеукрепляющих препаратов

К этой группе относятся:

  • Хламидиоз;
  • Сифилис;
  • Энтеровирусная инфекция;
  • Гепатит;
  • Листиреоз.

Кроме того, в эту группу также можно отнести эпидемический паротит и корь. При инфицировании организма возникают всевозможные нарушения обменных процессов. Самую большую опасность представляют собой инфекции, с которыми женщина может столкнуться при вынашивании ребенка, которая имела нарушения иммунитета.

Внутриутробное инфицирование чревато возникновением целого ряда опасных осложнений, к которым можно отнести такие как:

  • Угроза прерывания беременности;
  • Анемия;
  • Аномалии прикрепления плаценты, недоразвитие и обострение;
  • Гестоз;
  • Аномалии родовой деятельности.

У новорожденного ребенка проявления патологического состояния достаточно многообразны, поэтому, важно заранее провести терапию.

Инфекция цитомегаловирус при беременности (видео)

Цитомегаловирус и другие внутриутробные инфекции могут быть очень опасными для плода, поэтому, нужно заранее принять меры профилактики и при надобности, провести лечение.

Рекомендуем прочитать:

Добавить комментарий

2vracha.ru

Цитомегаловирусная инфекция у детей: причины, симптомы, лечение

Когда человек слышит упоминание о цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ, CMV-инфекция), то, как правило, связывает ее с беременностью и детскими болезнями. И, по сути, это верно. CMV-инфекция как заболевание, имеющее клинический полиморфизм и неоднородность, наиболее опасна для лиц с иммунодефицитными состояниями, беременных женщин и плода, а также для детей до 3 лет (раннего возраста) и молодых сексуально активных людей (15-25 лет). Именно у них наиболее часто встречается СMV-инфекция с какими-либо симптомами.

Данный материал был подобран таким образом, чтобы наибольший акцент сделать на влияние цитомегаловирусной инфекции на здоровье детей, начиная с внутриутробного периода и до 3 лет.

Картинка 1

Этиология СMV-инфекции

CMV-инфекция обусловлена цитомегаловирусом (CMV), семейство герпесвирусов. Он представляет собой генетический материал, представленный ДНК, окруженный гликопептидами и гликолипопротеидами (см. рисунок ниже). Вирус имеет икосаэдрическую форму, неустойчив в окружающей среде, гибнет при температуре выше 60 градусов и предпочитает нейтральную или слабощелочную среду.

Иллюстрация 2Строение цитомегаловируса (CMV)

Патогенность CMV обусловлена следующими факторами:

  1. Проникая внутрь лейкоцита или макрофага, способен длительно там сохраняться, одновременно выделяя факторы, направленные на снижение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2. То есть оказывает иммуносупрессивное действие (подавление иммунитета).
  2. Способен проникать в клетки многих тканей: эндотелий сосудов и эндокарда, эпителий любых слизистых оболочек, гепатоциты, клетки нервной системы, ткань слюнной железы.
  3. В организме человека может «прятаться» в лейкоцитах и макрофагах и длительно там сохраняться, никак себя не проявляя.

Пути передачи цитомегаловируса у детей:

  1. Через гематоплацентарный барьер от матери. Чаще заражение плода происходит, если беременная переносит (перенесла) первичное инфицирование при отсутствовавшем ранее иммунитете к CMV. Повторные заболевания с симптоматикой в меньшей степени опасны для ребенка.
  2. Из околоплодных вод.
  3. Из секрета канала шейки матки и влагалища.
  4. При естественном вскармливании грудного ребенка.
  5. Гематогенный (гемотрансфузии у грудничка и новорожденного).
  6. Воздушно-капельный путь.
  7. Контактный.
  8. Трансплантационный (пересадка органов).

Врожденная цитомегалия

Врожденная цитомегаловирусная инфекция возникает при инфицировании плода в утробе матери. Возможные пути передачи в этом случае: через гематоплацентарный барьер (через плаценту), через околоплодные воды, по некоторым данным заражение ребенка возможно даже через сперму отца.

Вероятность инфицирования плода самая большая при первичной CMV- инфекции у матери. Повторное инфицирование или реактивация CMV, уже имеющегося в организме, по данным статистики вызывает инфицирование плода лишь 2-8% случаев.

В зависимости от того, на каком сроке произошло инфицирование, возможны следующие варианты течения беременности и развития заболевания у ребенка:

  1. Наиболее часто у грудничков и матерей с нормальным адекватным иммунитетом цитомегаловирусная инфекция протекает бессимптомно или малосимптомно (до 90% всех случаев).
  2. При инфицировании плода на сроке до 2 недель чаще всего происходит невынашивание беременности и выкидыш.
  3. Инфицирование плода на сроке до 3 месяцев может стать причиной прерывания беременности, а также формирования пороков развития на тканевом и органном уровне.
  4. При развитии тяжелой инфекции на более поздних сроках беременности возможны преждевременные роды, мертворождение, развитие генерализованной формы.

Клинические симптомы цитомегаловирусной инфекции у новорожденных наблюдаются в 5-10% случаев.

Основные симптомы, выявляемые при этой форме инфекции, следующие:

  1. Геморрагическая сыпь (наблюдается у 75-80% новорожденных с ЦМВИ). Экзантема при ЦМВИ развивается на фоне тромбоцитопении, может проявляться как в виде небольших петехий, так и в виде крупных элементов.
  2. Гепатоспленомегалия (увеличение размеров печени и селезенки), желтуха, нарастание в крови печеночных трансаминаз (примерно у 65-75% маленьких пациентов).
  3. Микроцефалия и наличие кальцификатов в головном мозге выявляется примерно у половины новорожденных с клиническими проявлениями врожденной CMV-инфекции.
  4. Гидроцефалия, хориоретинит, полинейропатия.

Пункты 3-4 при наличии у новорожденного обуславливают неблагоприятный прогноз в отношении последующего психоневрологического статуса ребенка.

  1. Низкая масса тела при рождении.
  2. Расстройства функции дыхательной системы, врожденная пневмония.
  3. Расстройства функции сердечно-сосудистой системы.

При наличии поражения внутренних органов и выраженной симптоматике говорят о генерализованной форме, при отсутствии клиники, но лабораторно доказанной активности – о латентной форме.

Картинка 3Сыпь при CMV-инфекции у новорожденного

Опасность врожденной цитомегаловирусной инфекции заключается в ее возможных последствиях: осложнениях и высоком проценте инвалидизации ребенка в дальнейшем. По данным некоторых авторов (1) 80% детей с клинически выраженной симптоматикой и 10-17% детей с CMV-инфекцией без симптомов имеют в дальнейшем психоневрологические дефекты, а также соматические дефекты развития.

Наиболее часто среди последствий можно выявить:

  1. Нейросенсорную тугоухость (НСТ).
  2. Атрофию зрительного нерва.
  3. Эпилепсию.
  4. ДЦП.
  5. Сочетание первых четырех пунктов у одного ребенка.
  6. Задержку психомоторного и умственного развития.
  7. Хронический гепатит, цирроз.

Полностью вылечить эти патологии у ребенка невозможно.

Также среди последствий врожденной CMV-инфекции авторы называют снижение иммунитета, что у детей до 1 года (иногда и до 5-6 лет) проявляется частыми ОРВИ и явлениями дисбактериоза желудочно-кишечного тракта.

Диагностика врожденной ЦМВИ

Для диагностики врожденной инфекции используют следующие методы:

  1. У новорожденных до 3 недель из группы риска или имеющих клинические проявления ВУИ исследуются кровь, моча, спинномозговая жидкость, слюна, амниотическая жидкость, смывы из трахеи методами ПЦР или ДНК-гибридизации на наличие ДНК цитомегаловируса или его антигенов. Особенное диагностическое значение имеет обнаружение ДНК или антигенов цитомегаловируса в крови (виремия) или в ликворе. В этом случае имеются все данные об активной инфекции. Обнаружение вируса в других субстратах можно наблюдать и при латентной форме, и при персистировании цитомегаловируса в организме.
  2. Определенное значение имеют методы лабораторной диагностики, направленные на выявление антител в крови новорожденного. Они называются серологическими реакциями. Однократное определение титров антител не имеет диагностического значения, а вот одновременное определение их у новорожденного и матери, а также динамика изменения титров во времени могут многое прояснить в течении заболевания.
  3. Цитологическое исследование. Достоверным признаком наличия цитомегаловируса в организме ребенка являются цитомегалические клетки, однако микроскопией их обнаружить достаточно сложно, поэтому метод используется как вспомогательный.

Иллюстрация 4

Оценку и расшифровку результатов анализов см. в таблице ниже.

Метод лабораторной диагностики Результаты анализов, характерные для активной цитомегаловирусной инфекции у новорожденного и грудничка
ИФА, иммуноблот, твердофазный радиоиммунологический анализ,реже выполняют РСК, РИФ в силу их сравнительно низкой чувствительности Обнаружили у новорожденного анти-CMV-IgM (иммуноглобулин класса М, положительный).Обнаружили у новорожденного анти-CMV-IgG (положительный) с низким индексом авидности, при этом в динамике (спустя 2-3 недели) титр нарастает в 4 раза и более
ПЦР Обнаружили ДНК цитомегаловируса в крови или ликворе (положительный качественный ПЦР-анализ), высокий титр ДНК-CMV при ПЦР является одним из наиболее достоверных критериев активности (положительный количественный ПЦР
ДНК-гибридизация
Цитология Выявление цитомегалических клеток в слюне или моче ребенка

Положительный результат с определением только лишь IgG, в особенности высокоавидных, у младенцев до полугода не должно вызывать беспокойства у родителей, так как подобный анализ показывает лишь передачу антител от матери.

Скрининг

Скрининг ЦМВИ включает в себя следующие мероприятия:

  1. Во время планирования беременности – выполнение анализа на TORCH-комплекс, при обнаружении IgM, IgG – уточнение активности процесса.
  2. Во время беременности – выполнение анализов на TORCH-комплекс, оценка активности инфекции и мониторинг состояния плода, УЗИ в декретированные сроки, при необходимости чаще, кардиотокография, по показаниям амниоцентез и кордоцентез.
  3. После родов определение уровней IgM, IgG методом иммуноферментного анализа у новорожденного и матери, при необходимости анализ повторяют в динамике.
  4. При обнаружении антител из пункта 3 – цитологическое исследование слюны, мочи, ПЦР-диагностика крови, слюны, мочи.

Лечение врожденной ЦМВИ

Лечение врожденной цитомегаловирусной инфекции у детей включает в себя использование следующих групп лекарственных препаратов:

  1. К препаратам патогенетического лечения врожденной ЦМВИ относятся «Цитотект», «Мегалотект», «Цитогам» (специфический иммуноглобулин), комплексный неспецифический иммуноглобулин, интерфероны («Виферон») и его индукторы (например, «Циклоферон»), иммуномодуляторы («Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан»).
  2. Прямые противовирусные препараты: «Ацикловир», «Фоскарнет», «Ганцикловир» и др. Решение о необходимости их назначения принимает лечащий врач в зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов.
  3. Симптоматические средства назначаются для купирования и коррекции основных симптомов: гепатопротекторы, противосудорожные препараты, антибиотики, растворы для инфузий и пр.

Основные схемы назначения противовирусной терапии у новорожденных представлены в таблице ниже.

Название препарата Дозировка Способ применения и схема лечения
«Цитотект» 2 мл/кг 1 раз в сутки, в/в капельно, через день, 5 инъекций
«НеоЦитотект» 1 мл/кг 1 раз в сутки через день, всего на курс 5 инъекций
«Интраглобин» 2-8 мл/кг 1 раз в сутки, в/в капельно, 5 инфузий
Комплексный иммуноглобулин- сандоглобулин 0,5-1,0 г/кг В/в капельно, повторные инъекции через 1-2 недели
«Ганцикловир» 5-10 мг/кг/сут. Доза вводится в виде двух в/в инфузий, курс - 2 недели
«Фоскарнет» 60 мг/кг 3 раза в сутки,тв/в капельно, курс - 2 недели

Приобретенная цитомегаловирусная инфекция у детей раннего возраста

Заражение новорожденного также возможно в процессе родов (вирус попадает из секрета цервикального канала и влагалища), при грудном вскармливании (из молока матери).  А цитомегаловирус у детей может появляется после гемотрансфузий, после близкого контакта с другим ребенком, больным ОРВИ.

При заражении ребенка в период жизни с момента родов у него может развиваться приобретенная ЦМВИ: либо латентная форма (бессимптомная), либо мононуклеозоподобная, либо генерализованная. Наиболее подвержены ЦМВ-инфекции дети грудного возраста и до 3 лет. Инкубационный период составляет 4-12 недель. Чаще всего у здорового ребенка приобретенная цитомегаловирусная инфекция протекает без симптомов, об активности ее можно судить лишь по результатам лабораторной диагностики. Активность ЦМВИ подтверждается наличием в крови ребенка специфических антител IgM, а также нарастанием титра специфических антител IgG с низкой авидностью (в 4 и более раз).

Острая мононуклеозоподобная форма (цитомегаловирусный мононуклеоз) у детей раннего возраста характеризуется следующими признаками:

  1. Лихорадка неправильного типа, т.е. в течение дня скачки температуры не имеют никакой закономерности, начало заболевания обычно острое.
  2. Признаки общей интоксикации: миалгии (боли в мышцах), слабость, вялость, снижение аппетита у ребенка, капризы и повышенная утомляемость.
  3. Увеличение лимфатических узлов, подчелюстных, околоушных, а особенно шейных.
  4. В ротоглотке гиперемия, может быть ангина.
  5. Увеличение слюнных желез – сиалоаденит.
  6. Увеличение размеров печени и селезенки (гепатоспленомегалия).
  7. Сыпь геморрагического характера.

Генерализованная форма встречается у детей раннего возраста нечасто, как правило, на фоне иммунодефицита. При ней характерно вовлечение в патологический процесс нескольких внутренних органов и систем: пневмония, протекающая по типу интерстициальной, вялотекущей, затяжной, гепатит, с увеличением размеров печени и повышением в биохимическом анализе крови уровней печеночных ферментов, менингит/менингоэнцефалит, реже миокардит, нефрит, энтероколит.

В общем анализе крови при генерализованной цитомегаловирусной инфекции наблюдается анемия, лимфоцитопения с лейкопенией либо напротив лимфоцитоз на фоне лейкопении, тромбоцитопения, с которой связано развитие геморрагического синдрома.

Диагностика и терапия приобретенной СMV-инфекции у детей до 3 лет

Диагностика приобретенной формы данной инфекции включает в себя:

  1. Выполнение неспецифических исследований: ОАК, ОАМ, биохимия крови, УЗИ органов брюшной полости, при необходимости рентгенография легких, ЭКГ, ЭХО-КС.
  2. Выполнение специфических исследований – ИФА для определения уровня IgG, IgM, при этом трактовка полученных результатов та же, что и при врожденной форме (см. выше), определение виремии методом ПЦР, цитология.
  3. Методы лабораторной диагностики для проведения дифференциального диагноза с инфекцией, вызванной вирусом Эпштейна-Барр, а также других инфекционных заболеваний.

Иллюстрация 5

Лечение приобретенной формы ЦМВ-инфекции у детей до 3 лет включает в себя назначение препаратов следующих групп:

  1. Латентное течение CMV-инфекции лечения не требует, потому что полностью вылечить цитомегаловирус у детей невозможно, около 90% взрослого населения имеют его носительство. Цель терапии – добиться перевода активной инфекции в «спящее» состояние.
  2. Дети с мононуклеозоподобной формой в качестве лечения получают:
    • Препараты интерферона («Виферон») и/или его индукторы (стимуляторы выработки) – «Циклоферон».
    • Иммуномодуляторы – «Рибомунил», «Имунофан», «Левамизол».
    • Жаропонижающие – парацетамол, ибупрофен в возрастной дозировке перорально и/или в свечах.
    • Антисептики для орошения полости рта и носовой полости: «Мирамистин» с доказанной противовирусной активностью, «Хлоргексидин».
    • Поливитамины.
  3. При поражении нескольких (многих) внутренних органов CMV-инфекцию специалисты будут лечить следующими препаратами:
    • Противовирусные: «Ганцикловир», «Фоскарнет» и другие в зависимости от сопутствующей патологии и тяжести состояния маленького пациента.
    • Неспецифический комплексный человеческий иммуноглобулин – «Сандоглобулин», «Интраглобин», «Хумаглобин».
    • Специфические иммуноглобулины против CMV – «Цитотект», «Неоцитотект» и др.
    • Доказана эффективность применения специфических и неспецифических иммуноглобулинов одновременно с интерферонами («Виферон»).
    • Иммуномодуляторы – «Т-активин», «Рибомунил», «Имунофан».
    • . Часто на фоне снижения иммунитета под воздействием CMV присоединяется вторичная бактериальная инфекция (особенно значимо при цитомегаловирусной пневмонии), которую необходимо лечить антибиотиками в соответствии с чувствительностью микроорганизмов.
    • Гепатопротекторы, ферменты, энтеросорбенты при наличии гепатита, энтероколита.
    • Мочегонные, противосудорожные препараты и др.

Дополнительные источники:

  1. Последствия врожденной цитомегаловирусной инфекции. Кузьмина С.В. Рожновская Н.И. Артемчик Т.А, Бруй Н.В. УЗ «3-я городская детская клиническая больница», Минск, Беларусь, УО «Белорусский государственный медицинский университет», Минск, Беларусь, УЗ «Городская детская инфекционная клиническая больница», Минск, Беларусь.
  2. Диагностика, лечение и профилактика цитомегаловирусной инфекции у беременных. В.Н. Кузьмин. Журнал «Лечащий врач» 11/02.
  3. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика. А.Л. Заплатников, Н.А. Коровина, М.Ю. Корнева, А.В. Чебуркин. Журнал «Лечащий врач» 08/05.
  4. Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение. Н.И. Кудашов. Журнал «Лечащий врач» 03/06.

zpppstop.ru

Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция

Главная страница → Врачам → Персистирующие инфекции у детей внутриутробного, неонатального и постнатального происхождения → Часть 1. МОНОИНФЕКЦИИ → Цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) наиболее частая причина внутриутробных инфекций. Частота врожденной ЦМВИ колеблется от 0,3 до 2,45 %. По данным серологических исследований инфицированность ЦМВ составляет 40-60% детей в возрасте до 5 лет.

Этиология. Вирус передается при тесном контакте, через кровь и препараты крови, посредством сексуальных контактов или перинатально. Во время беременности большинство инфицированных женщин переносят инфекцию бессимптомно. Беременные женщины чаще инфицируются ЦМВ от детей первых полутора лет, находящихся в их непосредственном окружении. Передача среди взрослых – результат близкого контакта. ЦМВ изолирован из ротоглоточного секрета, мочи, кала, влагалищных секреций, грудного молока, крови и из слезной жидкости. ЦМВ, проникнув в организм хозяина, персистирует там на протяжении всей жизни. Хотя место персистирования или латенции вируса точно не установлены. Такими «резервуарами» вируса могут быть клетки эндотелия, макрофаги моноцитарного происхождения. Материнский иммунитет не обеспечивает полную защиту плода.

Патогенез. Для ЦМВИ наиболее характерно внутриутробное инфицирование плода во время беременности – 90%, в то же время как интранатальное и постнатальное заражение – через грудное молоко или переливание серопозитивной крови ребенку составляет 10%. Вертикальная передача инфекции происходит путем гематогенного распространения с последующей плацентарной инфекцией. ЦМВ способен проникать как через плацентарный, так и гематоэнцефалический барьеры.

Генерализованная ЦМВИ может поражать различные системы и органы. Слюнные железы, почки, желудочно-кишечный тракт и ЦНС вовлекаются в патологический процесс наиболее часто. При ЦМВИ происходит характерное увеличение клеток с внутриядерными включениями («совиный глаз»). Нейротропизм ЦМВ подтверждается размножением его в клетках глиального, нейронального или эндотелиального ряда. Инфицированными могут быть как нейроны, так и глия. Гистопатологические изменения варьируют от фокальных паренхиматозных или перивентрикулярных некрозов до микроглиальных узелков (глиоза) и разбросанных клеток – цитомегалов.

В случаях внутриутробной инфекции виремия у новорожденного длится в течение нескольких месяцев, выделение со слюной – 3-4 года, с мочой в 50% случаев – 6 и более лет. При постнатальном инфицировании (контактным путем или через грудное молоко) инкубационный период составляет 4-12 недель. Количество вируса меньше, чем при ВУИ, но выделение вируса у ребенка тоже продолжается несколько лет, у большинства инфицированных ЦМВ симптомы отсутствуют, хотя возможно развитие пневмонии, у недоношенных имеется риск отставания в психомоторном развитии, возникновения гепатоспленомегалии, нейтропении, тромбопении.

При контактном заражении вирус первоначально попадает в слюнные железы, вызывая их поражение с образованием цитомегалов. Из слюнных желез вирус проникает в кровь. Вирусемия при первичной инфекции или реактивации латентно-хронической инфекции сопровождается вовлечением в патологический процесс ряда органов и систем, включая плаценту у беременных. После проникновения вируса в клетку вирусные протеины реплицируются на ДНК и активируют иммунную реакцию: выработку антител и главный фактор защиты – цитотоксические лимфоциты. Токсические продукты нарушенного метаболизма и погибших клеток вызывают интерстициальное воспаление, некроз, васкулит, дистрофические изменения в окружающей ткани.

ЦМВ способны персистировать в лейкоцитах и фагоцитах, вызывать деструкцию макрофагов, дефицит продукции интерлейкинов, резко подавлять активность клеток-киллеров, угнетать продукцию интерферона. Иммунодефицитные состояния на фоне врожденной ЦМВИ могут проявляться в форме аутоиммунных и иммунокомплексных заболеваний. При ЦМВ инфекции, несмотря на снижение относительного числа Т-лимфоцитов (CD3+, CD8+) отмечается значительное увеличение числа клеток с маркерами активации CD25, CD71, CD95, что указывает на интенсивность клеточных реакций.

Клиника. Выраженность клинических проявлений при врожденной ЦМВИ варьирует от ярких манифестных форм до субклинических. Отличительной особенностью ЦМВИ от других ВУИ является наличие большого числа малосимптомных форм. В классификации врожденной ЦМВИ принято выделять генерализованную форму, локализованную, резидуальную и бессимптомную. Различают острое (до 3 мес.), затяжное (до 6 мес.) и латентное течение.

Особенностью генерализованной формы является наличие клинической симптоматики с первых часов или дней жизни, вовлечение в процесс многих органов и систем. Классический синдромокомплекс при типичной генерализованной форме цитомегалии характеризуется выраженными признаками токсикоза, желтухой, гепатоспленомегалией, поражением желудочно-кишечного тракта, ЦНС и бронхолегочной системы. Состояние тяжелое уже при рождении, однако, ухудшение может возникнуть с конца 1-2 суток. У больных появляется вялость или возбудимость, вялое сосание, лихорадка, задержка прибавки массы тела. Кожа мраморная с цианотичным оттенком, отмечается позднее отпадение пуповины, кровянистые выделения из пупочной ранки. Присоединяется дисфункция кишечника: вздутие живота, рвота, диарея. Отмечаются нарушения дыхания и сердечной деятельности: апноэ, диспноэ, тахи- и брадикардия.

Рефлексы новорожденных снижены или отсутствуют, мышечная гипо- или гипертония, судорожная готовность или судороги. Присоединяются гипертензионный синдром вегето-висцеральные нарушения, воспалительные изменения в оболочках и веществе головного мозга.

Желтуха у детей появляется с первых дней жизни, умеренной интенсивности. Уровень билирубина повышается сначала за счет непрямой фракции, к концу второй недели начинается нарастание прямой фракции билирубина. Активность цитолитических ферментов умеренная. Печень и селезенка увеличены. Выражен геморрагический синдром за счет тромбоцитопении. Рано выявляется анемизация, может наблюдаться лейкоцитоз или лейкопения. Пневмония отмечается почти у всех детей, всегда двусторонняя, сопровождается дыхательной недостаточностью.

Исходом генерализованной формы цитомегалии может быть микроцефалия, отставание в психомоторном и физическом развитии, обменные нарушения, дети имеют длительный дисбактериоз, частые аллергические заболевания.

Локализованная форма. При локализованной форме ребенок рождается с поражением какого-либо органа. Наиболее частым является поражение ЦНС. Церебральная форма характеризуется развитием специфического цитомегаловирусного энцефалита, при этом неврологическая симптоматика нарастает на 2-4 день. Выявляется синдром угнетения, двигательных нарушений, гипервозбудимости, могут быть проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома; в тяжелых случаях – нарушение сознания, судороги, гемипарезы, иногда бульбарные явления с нарушением дыхания, глотания. К 2 мес. отчетливо выявляются пирамидные расстройства, гемипарезы или гипотония. При исследовании ликвора – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка. На УЗИ мозга в раннем неонатальном периоде – отечность мозговой паренхимы, в позднем восстановительном периоде – кисты и множественные петрификаты, расположенные вдоль сосудов и в области желудочков мозга.

При поражении печени ведущим клиническим признаком является желтуха, она появляется в первые дни жизни, сопровождается одноволновым течением. ЦМВ-гепатит характеризуется холестазом, цитолитическим синдромом, повышенным гемолизом эритроцитов, неадекватностью микроциркуляции, недостаточной способностью печени к компенсаторному синтезу факторов свертывания крови. У больных с ЦМВ-гепатитом наблюдается беспокойство, снижение аппетита, срыгивания, отсутствие прибавки массы тела, желтушное окрашивание кожи, обесцвеченный стул. Отмечается также сухость кожи, снижение тургора тканей, гипотрофия I-II степени, увеличение размеров печени до 4-6 см ниже реберной дуги, селезенки - до 2-4 см.

При параклиническом обследовании выявляется анемия, лимфоцитоз, повышение холестерина, щелочной фосфатазы, АЛТ и АСТ (до 2-3 норм), общего билирубина (до 40-120 мкмоль/л), конъюгированного билирубина (до 38 мкмоль/л). На фоне лечения нормализация уровня трансаминаз и билирубина отмечается в течение 1-1,5 месяцев, тогда как биохимические маркеры холестаза сохраняются до 3-6 месяцев.

В редких случаях у детей с изолированной печеночной формой формируется хронический гепатит. В ряде случаев развивается активный гепатит с быстро прогрессирующим течением.

Легочная форма. Цитомегаловирус поражает эпителий альвеол, бронхов, реже трахеи и слизистой желез. ЦМВ пневмония проявляется с первых недель жизни в виде кашля, интенсивность которого усиливается, нарастает одышка. Температура нормальная или субфебрильная. Физикальные данные скудные. Выражен интоксикационный синдром (вялость, бледность, синюшность кожных покровов). На рентгенограмме – наличие очаговых или сегментарных уплотнений легочной ткани на фоне эмфиземы, преобладает отек интерстициальной ткани. Помимо легочной недостаточности быстро присоединяется сердечная недостаточность. Возможны бактериальные осложнения: плеврит, медиастенит, отит. Прогноз серьезный, при переходе острой формы в хроническую развивается фиброз и пневмосклероз.

У 80-90% детей с поражением респираторного тракта ЦМВ инфекция протекает бессимптомно в латентной форме, при которой возможна пожизненная персистенция возбудителя. Постнатальная ЦМВ инфекция у детей первого года жизни манифестно чаще проявляется симптомами ОРЗ с явлениями обструкции и ее рецидивами, коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией.

Почечная форма. Наиболее часто развивается тубуло-интерстициальный нефрит. Могут диагностироваться гломерулопатии. Проявлениями ЦМВИ могут быть различные пороки развития: подковообразная почка, диспластические изменения в почках, стенозы мочеточников, микрополикистоз. В анализах мочи отмечается цилиндрурия, повышенное количество эпителиальных клеток, протеинурия, лейкоцитурия.

Резидуальная форма. При резидуальной форме отмечается раннее воздействие инфекционного фактора и нарушение формооборазования органов и систем. Пороки развития при резидуальной форме возникают от 6 до 24 недель беременности. В группе пороков периода органогенеза могут быть аномалии желудочно-кишечного тракта, печени, почек, поджелудочной железы, сердца и ЦНС.

Резидуальная форма характеризуется неблагоприятными неврологическими последствиями и иммунными нарушениями. Дети рождаются стигмированными, с малой массой тела, в дальнейшем отстают в психомоторном развитии, у них отмечаются очаговые и двигательные нарушения, гидроцефалия. Дети страдают обменными и аллергическими заболеваниями. Ухудшение их состояния связано с наслоением гнойно-септических заболеваний, прогрессивным нарастанием токсико-дистрофических нарушений и полиорганной недостаточности. Сопутствующие заболевания в подостром периоде часто приводят к декомпенсации жизненно важных функций и к летальному исходу.

Бессимптомная форма характеризуется отсутствием клинической симптоматики при рождении. Дети могут рождаться якобы «здоровыми». Однако в отдаленные сроки у них выявляются неврологические расстройства, задержка умственного развития, нарушения в поведении, дефекты слуха, речи, зрения и др.

Цитомегаловирусный процесс может проявить себя с 1-2-го месяца жизни. Хотя материнские антитела не всегда защищают плод от внутриутробного заражения, но они ослабляют вирулентность возбудителя. После рождения происходит катаболизм материнских антител и ребенок лишается этого фактора защиты. При наличии неблагоприятных, провоцирующих факторов, таких как интеркуррентные заболевания, дефекты вскармливания и ухода, прививки, через несколько недель или месяцев могут проявиться клинические признаки цитомегалии, определяя максимальную летальность к 3-4 месяцам их жизни.

Диагностика. Своевременная диагностика ЦМВИ основывается на данных анамнеза, учете факторов риска, тщательной оценке клиники инфекционного процесса у ребенка и оценки одновременно нескольких методов лабораторных исследований. Для лабораторной диагностики ЦМВИ используются цитологические, серологические, вирусологические и молекулярно-биологические методы.

  1. Цитологический. Определение проводится в световом микроскопе с поиском специфических внутриклеточных включений в цитомегаловирусных клетках. Субстратом для исследования могут быть осадок мочи, слюны, ликвора, слизистой цервикального канала, грудного молока. Цитологический метод является простым и доступным, но обладает невысокой чувствительностью.
  2. Вирусологический. Культурой для выращивания ЦМВ являются фибробласты эмбриона человека. Размножающийся в клетках культуры вирус обнаруживают через 4 недели по цитопатогенному эффекту. Субстрат для обследования – слюна, моча, вагинальный секрет, лимфоциты новорожденного. Выделение ЦМВ в культуре фибробластов в субстратах исследования от матерей свидетельствует о первичной или латентной реактивированной инфекции. Выделение ЦМВ из слюны, мочи, лимфоцитов новорожденного считается критерием врожденного инфицирования.
  3. Быстрый культуральный метод (БКМ). В культуру диплоидных фибробластов эмбриона человека вносят клинический материал (кровь, моча, слюна, ликвор) и инкубирующий в течение 1 часа при температуре 370С в атмосфере 5% СО2. Затем клетки отмывают, продолжают культивировать и через 48 часов фиксируют. Детекцию ЦМВ проводят с помощью моноклональных антител к белкам ЦМВ в реакции непрямой иммунофлюоресценции.
  4. Молекулярно-биологический. Основан на выявлении вирусной ДНК в любых биологических объектах, обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Методом ПЦР можно обнаружить геном ЦМВ в околоплодных водах, крови, моче, слюне, ликворе даже при отсутствии синтеза специфических антител класса М. Однако с помощью ПЦР невозможно диагностировать репликативную форму ЦМВИ.
  5. Серологический. Для серодиагностики могут использоваться реакции связывания комплемента, пассивной гемагглютинации, иммунофлюоресценции, иммуноблотинг, латексагглютинация и др. Наиболее широко применяется чувствительный и специфичный метод иммуноферментного анализа (ИФА). Метод ИФА используется для оценки инфицированности матери и для определения специфических антител непосредственно в сыворотке крови плода и новорожденного. О первичной инфекции женщины свидетельствует 4-кратный прирост титра суммарных антител, либо наличие антител класса «М», а также появление низкоавидных антител класса «G». Маркерами активной инфекции у плода и новорожденного являются IgM и IgA. Антителогенез IgM у плода бывает достаточным для определения острой фазы инфекции к 22 неделе внутриутробного развития. Однако у инфицированных ЦМВ плодов специфические IgM определяются крайне редко, а у новорожденных с врожденной ЦМВИ детекция антител класса «М» становится возможной лишь через месяц после рождения или позже.

Обнаружение противовирусных антител IgG не является информативным, может быть следствием их пассивного переноса через плаценту из организма матери (выявляются в крови новорожденных до 3-6 месяцев). Диагноз врожденной ЦМВИ становится доказанным при превышении уровня суммарных антител к ЦМВИ в 4 и более раз над уровнем антител в сыворотке крови матери.

  1. Определение индекса авидности специфических IgG проводится с помощью тест-системы фирмы «Диагностические системы» (ДС-ИФА-Анти-ЦМВ-G Авидность СМ-52, Россия).

Быстрый культуральный тест и индекс авидности специфических IgG используются в научных целях. Одновременная оценка нескольких методов диагностики позволяет считать диагноз ЦМВИ доказанным.

Для эффективной диагностики врожденной и перинатальной ЦМВИ у новорожденных детей следует использовать комплекс методов, включающих выявление специфических антител класса IgM, IgG и IgA и детекцию ДНК ЦМВ методом ПЦР. Следует использовать для тестирования методики ПЦР разный клинический материал (кровь, ликвор, слюна, моча). Предпочтительным объектом скриннирования является моча, в которой ЦМВ накапливается чаще всего и в больших количествах, чем в других клинических материалах. Детей с внутриутробной инфекцией необходимо обследовать в динамике на протяжении 1-го года жизни, так как у 30% детей, не имевших на первой неделе жизни маркеров ЦМВ, обнаруживаются маркеры ЦМВИ через 1-6 месяцев после рождения. Выявление ЦМВ у части детей через 1-3 месяца является отсроченным проявлением внутриутробной бессимптомной ЦМВИ. Не исключается также, что инфицирование этих новорожденных ЦМВ произошло уже в неонатальном периоде. Такие дети нуждаются в дальнейшем обследовании, поскольку ЦМВИ часто выявляется, а иногда и служит причиной гибели детей во втором полугодии жизни. При обследовании детей с внутриутробной инфекцией или с подозрением на ВУИ в динамике на протяжении первого года их жизни, как показывает клиническая практика, прямые маркеры ЦМВ обнаруживаются у 2/3 пациентов.

Лечение. Лечение ЦМВИ проводится в зависимости от клинической формы. Для лечения манифестных генерализованных форм и локализованных форм с острым течением применяются комбинации нескольких препаратов: противовирусный препарат, специфический антицитомегаловирусный иммуноглобулин, интерфероны, интерфероногены и антибактериальные препараты (из-за частого наслоения бактериальных осложнений).

Из противовирусных средств при ЦМВИ используются ацикловир, ганцикловир, фоскарнет, менее эффективным из перечисленных препаратов является ацикловир. Ганцикловир активнее ацикловира в 10 раз, но при его применении возможно развитие лейкопении, тромбоцитопении, анемии, токсическое влияние на печень, ЦНС. Противовирусный эффект ганцикловира обусловлен ингибированием синтеза вирусной ДНК. Начальное лечение: 5 мг/кг в виде внутривенной инфузии в течение 1 часа, через каждые 12 часов на протяжении 14-21 дней. Поддерживающее лечение: в виде внутривенной инфузии в течение одного часа, через каждые 24 часа, 7 раз в неделю.

Фоскарнет ингибирует ДНК-полимеразы вируса. Назначается внутривенно каждые 8 часов в течение 10-14 дней. Фоскарнет не проникает через гематоэнцефалический барьер. Возможно сочетанное применение ганцикловира и фоскарнета. У больных с ЦМВИ при поражении глаз (ретинит) в сочетании с иммунодефицитом рекомендуется ганцикловир внутривенно 2-3 недели и фоскарнет натрия внутривенно в течение 2-3 недель и далее в половинной поддерживающей дозе. Противовирусная терапия при цитомегалии не является высоко эффективной и не способствует элиминации возбудителя.

Онтогенетические особенности иммунной системы новорожденных детей и усугубление нарушений иммунитета в патогенезе неонатальных инфекционных заболеваний обосновывают целесообразность проведения заместительной иммуномодулирующей терапии в комплексном лечении инфекций у этой категории пациентов. Препараты иммуноглобулинов для внутривенного введения представляют собой очищенные нормальные иммуноглобулины человека, многоступенчатая их очистка исключает риск передачи возбудителей вирусной инфекции. Иммуноглобулины распознают, нейтрализуют и элиминируют патогены через эффекты опсонизации, преципитации, агглютинации, активации комплемент-зависимого лизиса комплекса «антиген-антитело» и стимуляции клеточных эффекторных механизмов. Биодоступность иммуноглобулинов при внутривенном введении составляет практически 100%. IgG легко проникает через тканевые барьеры и распределяется в экстраваскулярном пространстве, в то время как IgA и IgM остаются преимущественно в кровотоке. Для лечения тяжелых внутриутробных инфекций чаще используются препараты, содержащие антитела класса IgG и обогащенные антителами IgM и IgA (пентаглобин, иммуновенин), и специфические (гипериммунные) препараты иммуноглобулинов.

К иммуноглобулиновым препаратам, эффективным в отношении цитомегаловируса, относится цитотект и неоцитотект (гипериммунный цитомегаловирусный иммуноглобулин). Цитотект содержит иммуноглобулины человека с повышенным содержанием антител против цитомегаловируса. Неоцитотект содержит в 1 мл 100 МЕ нейтрализующей активности антител к вирусу цитомегалии, цитотект содержит в 1 мл 50 МЕ антител к вирусу цитомегалии. Для лечения ЦМВИ цитотект и неоцитотект применяются курсом через 2 дня до истечения симптомов болезни. Поскольку врожденная ЦМВИ сопровождается наслоением вторичной флоры, используются комплексные иммуноглобулиновые препараты: пентаглобин, КИП.

Пентаглобин характеризуется высоким содержанием IgM к бактериям. У новорожденных и грудных детей применяется ежедневно по 5 мл/кг массы в течение 3 дней. КИП (комплексный иммуноглобулиновый препарат) содержит иммуноглобулины трех классов (IgG-50%, IgA-25%, IgM-25%) и характеризуется повышенным уровнем антител к энтеробактериям. КИП вводится через рот за 30 минут до еды, в течение 5 дней (по 1-2 дозе 1 раз в сутки).

Препараты интерферона, используемые при ЦМВИ, повышают резистентность клеток организма к вирусу и являются иммуномодуляторами. Высокой эффективностью при ЦМВИ обладает виферон, содержащий рекомбинантный интерферон альфа-2 и мембраностабилизирующие препараты. Детям до 7 лет применяется виферон-2 ежедневно в течение 10 дней, затем 3 раза в неделю по 2 суппозитории в день в течение 3-12 месяцев.

Помимо интерферона, используются его индукторы, стимулирующие выработку в организме эндогенного интерферона. Широко применяется неовир внутримышечно через день, на курс 5 инъекций. Лечение циклофероном у больных с ЦМВИ проводится по той же схеме, как у пациентов с герпетической инфекцией. Из других индукторов интерферона используется амиксин. Он обладает противовирусным, иммуностимулирующим действием. Основными продуцентами интерферона в ответ на введение амиксина являются клетки эпителия кишечника, Т-лимфоциты, нейтрофилы, гепатоциты. После приёма амиксина внутрь максимум продукции интерферона появляется в крови через 4-24 часа. В лейкоцитах крови амиксин индуцирует синтез интерферона, стимулирует стволовые клетки костного мозга, в зависимости от дозы усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии, восстанавливает соотношение Т-хелперов и Т-супрессоров. Механизм антивирусного действия связан с ингибированием трансляции вирус-специфических белков в инфицированных клетках, в результате чего подавляется репродукция вируса.

Препарат применяется при лечении цитомегаловирусной, герпетической инфекции (при гриппе и других ОРВИ), а также в составе комплексной терапии хламидиоза.

Для лечения цитомегаловирусной и герпетической инфекции у подростков доза препарата в первые 2 суток составляет 125 мг, затем принимают по 125 мг через 48 часов; курсовая доза 1,25-2,5 г. Препарат совместим с антибиотиками и лекарственными средствами традиционного лечения вирусных и бактериальных заболеваний.

Из антибактериальных средств препаратами выбора для лечения осложнений ЦМВИ у новорожденного считаются клафоран (цефотаксим), не оказывающие ото- и нефротоксического действия.

В восстановительном периоде терапия направлена на нормализацию функционального состояния поврежденных органов и регуляцию иммунитета. При развитии резидуальной энцефалопатии используют инъекции витамина В12 через день, 15-20 инъекций на курс. Глютаминовую кислоту, способствующую восстановлению трофических функций нервной ткани, применяют 2-3 раза в день. Для снижения мышечного тонуса назначают дибазол в возрастных дозах или мидокалм. Курс лечения 3-4 недели, повторные курсы с перерывом в 1 месяц.

С целью стимуляции психических функций используется энцефабол, пирацетам в возрастных дозах. Эффективно применение церебролизина, курсом 20-30 инъекций. Курс повторяют через 2 месяца, в дальнейшем проводят 2-3 курса в год. Кортексин назначают в дозе 0,5-1 мг/кг массы внутримышечно ежедневно, на курс 10 инъекций.

Для восстановления двигательных функций применяют массаж, теплые ванны, ортопедическую помощь.

С целью усиления защитных сил организма у внутриутробно инфицированных детей можно использовать витамины, пробиотики, специфические (Т-активин) и неспецифические иммуностимуляторы.

Диспансерное наблюдение. Дети с врожденной цитомегалией наблюдаются в течение года, при хронической персистирующей форме – в течение 3 лет, при резидуальной форме – до перехода в подростковый кабинет с кратностью осмотров при рождении в 1, 3, 6 мес., в дальнейшем – каждые 6 мес. Диспансеризацию осуществляют педиатр участка и невролог, при необходимости другие специалисты.

Профилактические прививки детям с ЦМВИ не рекомендуется проводить в течение года, до окончания периода поздней реконвалесценции.

Клинический пример. Саша К., 5 мес., поступил в стационар 21.11.2008 с жалобами на повышение t0 до 37,80, однократную рвоту и жидкий стул до 5 раз в сутки. При осмотре состояние средней тяжести. Бледен, пониженного питания. Кожа с признаками сухости и мраморности в отлогих местах на конечностях и животе. Слизистые суховатые. Язык обложен беловатым налетом. Полиадения. Костный скелет с проявлениями рахитических изменений 2 степени тяжести. Тоны сердца ритмичные, учащенные. В легких дыхание жесткое, без хрипов. Живот мягкий, печень +1,5 см ниже реберной дуги. Селезенка +0,5 см. Стул жидкий, впитывается в пеленку, непереваренный.

Анализ крови 22.11.08: гемоглобин – 129 г/л, эритроциты – 4,5*1012/л, лейкоциты – 10,9*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 8%, сегментоядерные – 10%, лимфоциты – 83%, моноциты – 4%, СОЭ – 7 мм/час.

Биохимический анализ крови: калий – 5 ммоль/л, натрий – 134 ммоль/л, кальций ионизир. – 1,10 ммоль/л, АЛАТ – 80,0 ммоль/л, АСАТ – 81,4 ммоль/л, общий белок – 61,0 г/л, билирубин общий – 9,5 мкмоль/л, креатинин – 36,4 ммоль/л.

В посеве кала от 21.11.08 – обильный рост St. aureus.

Анализ мочи от 22.11.08 – без патологии.

ИФА кала на ротавирусы от 26.11.08 положительный.

Обследование на вирус цитомегалии – IgM и IgG положительные (IgG в титре 0,7 ед./мл). На антитела к вирусу ЭБ – IgM и IgG – отрицательные. ПЦР слизи из носоглотки и мочи выявляет маркеры ДНК ЦМВ.

Биохимический анализ крови в динамике от 26.11.08: АЛАТ – 43,8 ммоль/л, АСАТ – 37,9 ммоль/л, мочевина – 2,4 ммоль/л, креатинин – 33 ммоль/л.

Нейросонография выявила нарушение ликвородинамики (по геморезорбтивному типу), вентрикулодилатация.

Анамнез жизни. Ребенок от 1 беременности, роды на 35-36 неделе, кесарским сечением. Роды двойней. Масса тела при рождении 2500 г, длина 46 см. Оценка по шкале Apgar – 7/8 баллов. При рождении выявлена спинномозговая грыжа, по поводу которой проводилась операция. Наблюдается у невролога с диагнозом перинатальная энцефалопатия, гидроцефалический синдром. На грудном вскармливании до 5 мес.

Проведенное лечение. Дозированное кормление грудью, пероральная регидратация регидроном, креон внутрь, цефотаксим по 100 мг/кг/сут внутримышечно. Диакарб по прерывистой схеме.

Состояние ребенка нормализовалось к 5 дню лечения, снизилась температура, оформился стул, восстановился аппетит. Выписан в удовлетворительном состоянии под наблюдение участкового педиатра и невролога.

Анализируя историю болезни пациента, стало очевидным, что последнее постнатальное заболевание – острый гастроэнтерит ротавирусно-стафилококковой этиологии возникло на фоне предшествующего перинатального неблагополучия, выражающегося в перинатальном поражении ЦНС с гидроцефалией (что зафиксировано нейросонографией – нарушение ликвородинамики с вентрикулодилатацией) и пороком развития нервной системы в виде спинномозговой грыжи.

Однако, этиология неврологической патологии оставалась нерасшифрованной до поступления в кишечное отделение стационара. Полноценное вирусологическое тестирование методом ПЦР выявило персистирующее течение внутриутробной цитомегаловирусной инфекции.

Несомненно, поражение ЦНС у данного больного связано с цитомегаловирусом, об активации этой инфекции свидетельствует обнаружение специфических иммуноглобулинов класса «М». О снижении иммунологической защиты пациента можно думать в связи с развитием у больного дисбактериоза с пролиферацией St. aureus и постнатальным заражением ротавирусами.

Несмотря на позднюю диагностику CMV-инфекции, больной нуждается и в проведении нейротропной терапии, и в коррекции иммунной защиты организма (на амбулаторный этап лечения назначены ликопид с вифероном в возрастных дозах).

Комментарии

normoflora.com

Цитомегаловирусная инфекция у новорожденных: диагностика и лечение | #03/06

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) относится к числу хрестоматийно латентных. Цитомегаловирус (ЦМВ) содержит ДНК, обладает способностью реактивироваться, тропностью к железистой ткани, где персистирует, оказывает цитопатическое действие, в результате которого образуются гигантские клетки, похожие на «совиный глаз».

В Западной Европе (Франция, ФРГ, Испания) от 50 до 70 % всего населения инфицированы ЦМВ. Точных статистических данных частоты распространения инфицированности по России и даже по Москве нет.

Большой толчок для изучения ЦМВИ дали успехи трансплантологии. Есть веские основания полагать, что причиной отторжения трансплантата является активация ЦМВИ. Частота инфицирования (наличие антител класса иммуноглобулина (Ig) G к ЦМВ) ЦМВ зависит от социально-экономических условий, степени повреждения иммунной системы и др. ЦМВ относятся к разряду «слабых антигенов». Изучение этих вирусов, их воздействия, например, на эндотелий сосудов, ряд других органов, кроме слюнных желез, продолжается.

Нами проводились многолетние систематические исследования (И. В. Орловская, А. В. Александровский, В. В. Зубков) различных аспектов развития этой инфекции. Было установлено, что это типичная социально значимая инфекция. Данные свидетельствуют о том, что в Москве за последние 15 лет ЦМВИ претерпела существенную эволюцию.

Так с 1988 по 1993 г. антитела класса IgG к ЦМВ у матерей и их новорожденных больных детей выявлялись лишь в 40–50 % случаев.

Выявлена зависимость от социальной принадлежности пациентов и ряда дополнительных факторов: наиболее часто (от 86 до 96 % случаев) инфекция выявляется у больных, перенесших пересадку почек, гомосексуалистов и больных СПИДом (Западная Европа, США).

По нашим данным, полученным на основании сероэпидемиологических исследований, проводившихся в 1995–1999 гг. и в 2000–2002 гг. у женщин репродуктивного возраста, родивших детей с внутриутробной инфекцией, частота циркуляции антител к ЦМВ класса IgG достигает высокого уровня (90 % от общего числа обследуемых) и не имеет тенденции к снижению.

Это свидетельствует об отсутствии и неэффективности контроля за инфекциями у женщин, передающимися половым путем, в том числе ЦМВИ. Установлено, что в 60 % случаев у больных имеются одновременно специфические антитела к нескольким перинатальным патогенам. Наиболее распространенными являются вирус простого герпеса (ВПГ), ЦМВ, хламидии и уреаплазма. Доля смешанных инфекций значительна и продолжает расти. Выявить лидирующего возбудителя сложно, это требует дополнительных исследований.

ЦМВИ — это инфекция плода. Эта инфекция особенно опасна для беременных женщин. Проявления ЦМВИ большей частью стертые, особенно часто у беременных женщин она протекает в виде острой респираторно-вирусной инфекции.

ЦМВИ после пубертатного периода распространяется в основном половым путем. У беременных женщин она проявляется чаще «под маской» другого заболевания. Поэтому своевременная диагностика заболевания затруднена. Специфически не проявляясь у женщины, у плода ЦМВИ вызывает врожденные нарушения центральной нервной системы, пороки развития сердца, почек.

Доказано, что ЦМВ являются причиной многоводия и одновременно развития водянки плода (A. Breinl, Lebmanu), угрозы и спонтанного прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности. Выявление ЦМВ у мертворожденных варьирует от 9 до 33 % (ФРГ, Франция). Инфекцию трудно выявить из-за несовершенства диагностики. Все проявления ЦМВИ у женщин и у плода развиваются на фоне иммунодефицита.

Одним из главных способов распространения инфекции является половой путь передачи. Об этом свидетельствует одновременное наличие у больных антител к ВПГ и ЦМВ.

Большое число беременных женщин, особенно в последних триместрах беременности, заражаются при орогенитальных контактах (до 20 % и более).

Заражение ЦМВИ может происходить после трансфузий инфицированной крови. В Западной Европе и США 15–70 % образцов крови содержат ЦМВ. Кроме того, проникновение в организм ЦМВ может иметь место при трансплантации инфицированных почек, костного мозга, сердца и других органов. В 20 % случаев причина реакции отторжения — активация ЦМВ (ФРГ, США). Несовершенство диагностики ЦМВИ зачастую не позволяет доказать значимость вирусной агрессии при формировании того или иного патологического процесса.

Как было сказано выше, все проявления ЦМВИ у женщин и плода развиваются на фоне иммунодефицита. Результаты многолетних исследований, проведенных в НЦАГиП РАМН, показали, что одной из ведущих причин реализации внутриутробной инфекции является состояние иммуносупрессии у матери в период беременности. Особенно четко это проявляется у женщин с гиперандрогенией, миастенией, лимфогранулематозом и др., которые получают стероидную терапию до и во время беременности.

ЦМВИ является эндемичной во всех популяциях человека. Пути заражения плода, новорожденного, взрослого человека различны.

Заражение плода может осуществляться гематогенно-трансплацентарным путем, особенно при наличии первичной инфекции у женщины и при повреждении плаценты с нарушением ее барьерной функции. В 10–15 % случаев у плода признаки ЦМВИ проявляются сразу после рождения. Гематогенно-трансплацентарный путь инфицирования плода ЦМВ является основным.

Восходящим путем заражение происходит при наличии ЦМВ в цервикальном и вагинальном секретах, а также через инфицированные околоплодные воды.

Интранатально заражаются до 5–7 % новорожденных, как путем непосредственного контакта с инфицированным материалом, так и при аспирации околоплодных вод, содержащих ЦМВ.

В постнатальном периоде новорожденный заражается в 30 % случаев (данные ВОЗ) от выделений матери, содержащих вирус: слюну, мочу, выделений из гениталий, грудное молоко, кровь. Наши исследования показали, что антиген ЦМВ можно выявить и в ликворе, особенно при наличии у ребенка генерализованной формы инфекции с церебральными повреждениями.

По данным Clive Smeet, гематогенным путем ЦМВ распространяется в различные органы, включая почки, печень, селезенку, сердце, мозг, сетчатку глаза, пищевод, внутреннее ухо, легкие, кишечник.

В период вирусемии ДНК ЦМВ можно обнаружить в моноцитах, лимфоцитах, нейтрофилах. Лейкоциты играют важную роль в диссеминации вируса по всему организму. ЦМВ более тропен к полинуклеарным фагоцитам, чем к мононуклеарным клеткам. Можно считать доказанным факт поражения эндотелия сосудов, сердца, желудочков мозга.

ЦМВИ может протекать в виде первичной (острой) инфекции с появлением и ростом специфических антител к ЦМВ класса IgM, а в дальнейшем и IgG. Эта форма инфекции характеризуется наличием вирусоспецифического антигена в крови, моче и ликворе. Первичная инфекция у беременных женщин особенно опасна. В этом случае очень легко происходит вертикальная трансмиссия (трансплацентарным путем) вируса плоду.

Эта инфекция может вызвать серьезные изменения у плода: микроцефалию, гепатоспленомегалию, тромбоцитопению, затянувшуюся желтуху, реже — потерю слуха, умственную отсталость и др. В этой ситуации у плода могут возникать вирусный интерстициальный пневмонит, ретинит, энцефалит, болезни желудочно-кишечного тракта.

При более раннем заражении ЦМВ могут иметь место пороки развития желудочно-кишечного тракта. Заражение плода при первичной инфекции во всех случаях происходит при отсутствии у беременной специфических IgG-антител, что является причиной тяжелого поражения плода.

Первичной формой ЦМВИ беременные женщины часто заражаются в результате орогенитальных контактов. Эта форма инфекции представляет наибольшую опасность для беременной женщины и плода, так как она развивается на фоне полного отсутствия специфических антител.

Под реактивацией понимают форму ЦМВИ, которая ранее протекала латентно, бессимптомно. Реактивация вируса происходит под влиянием терапии стероидными гормонами у беременных женщин (плода), иммуноскомпрометированных больных (реципиентов трансплантатов, лиц больных СПИДом). Так, у новорожденных, родившихся от женщин, в отношении которых применялись репродуктивные технологии, а также у самих женщин нами в 100 % случаев были выявлены антицитомегаловирусные IgG-антитела.

При реактивации ЦМВИ у беременной женщины может происходить подъем титров антител как класса IgG, так и IgM к ЦМВ. Однако у ряда пациентов нового появления антител IgM не происходит в связи с формированием вторичного иммунологического ответа, характеризующегося гиперпродукцией специфических IgG-антител. Именно этим объясняется то обстоятельство, что в этом случае может родиться как здоровый ребенок, так и новорожденный с серьезными проявлениями ЦМВИ.

ЦМВИ (первичная) может переходить в хроническую или латентную формы, которые могут реактивироваться.

Реинфекция — заражение пациента новым экзогенным вирусом — может сопровождаться иммунологическими сдвигами, повторным нарастанием титра специфических IgM, а в дальнейшем и IgG или (реже) только повышением титра специфических антител класса IgG. Серологических тестов, помогающих отличить первичную инфекцию от вторичной в таких ситуациях не существует.

У больных с иммунодефицитом, СПИДом и у новорожденных детей антитела при реактивации могут не выявляться. У них в процессе диагностики должно использоваться одновременно несколько методов.

Одновременного наличия антител класса IgG и положительного анализа (полимеразная цепная реакция — ПЦР) достаточно для подтверждения клинического диагноза.

По клиническим проявлениям врожденная ЦМВ и герпетическая инфекции имеют как сходные черты, так и значимые различия. Оба заболевания имеют склонность к хронизации процесса.

Частота внутриутробных повреждений различных органов и систем ЦМВ, по данным различных авторов, не одинакова. По уточненным патогистологическим данным, наиболее часто наблюдаются (в порядке их частоты выявления) поражения мозга (менингоэнцефалит, поражения желудочков мозга, кальцификаты, «кальцинация» мозговых сосудов). Все эти морфологические изменения сопровождаются различными неврологическими проявлениями: от легких церебральных изменений до серьезного судорожного, гипертензионно-гидроцефального синдромов и др.

Одним из распространенных проявлений ЦМВИ является блокада ликвороносных путей (до 7 % из числа перинатальных повреждений мозга вирусной этиологии). Другой «точкой приложения» ЦМВ часто является сосудистое сплетение с последующим образованием кист.

Наши наблюдения показали, что минерализационная васкулопатия («кальцификация» — по терминологии зарубежных авторов) мозговых сосудов, сопровождающая ЦМВИ, может быть причиной судорожного синдрома у новорожденного. Судорожный синдром в этом случае возникает с первых часов после родов и продолжается до 5 дней и больше. Это состояние требует тщательного специфического лечения цитотектом, антиконвульсантами и др. Изменения сосудов мозга, вызываемые ЦМВ, требуют дальнейшего изучения.

В этих случаях требуется исключить герпетическую инфекцию новорожденного ребенка. Внутриутробная гидроцефалия у плода часто связывается с ЦМВ (ФРГ, Австрия).

Довольно распространенным проявлением ЦМВИ является пневмония. Среди общего числа пневмоний (больше 1/3 всех больных, поступающих в отделение патологии новорожденных НЦАГиП) примерно в 10 % случаев этиологическим фактором является ЦМВ, что подтверждено при оценке эпидемиологического анамнеза матери: наличие эндоцервицита, кольпита, иммуносупрессивных факторов, носительство ВПГ и ЦМВ, а также обязательное наличие IgG и IgM и (реже) — положительная ПЦР у новорожденного.

Следует заметить, что рентгенологически при этом определялись очаговые воспалительные инфильтраты, реже — сегментарные тени. При гематологическом исследовании выявлялись лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, реже — тромбоцитопения. Нет сомнения, что в генезе этих пневмоний участвует вторичная бактериальная флора, активация последней наступает позже. Заражение новорожденного в этом случае происходит как аспирационным (чаще), так и гематогенным путем. Вторичный иммунодефицит в этих случаях приводит к более длительному течению заболевания и требует одновременного проведения иммунотерапии.

Как указывают J. Frank и H. Fridman, ЦМВИ в виде пневмонии часто приводит к смертельным исходам у больных СПИДом, у пациентов после трансплантации почек и костного мозга, сердца. Причина тяжелого течения пневмонии при ЦМВИ — угнетение иммунных реакций.

Нередко проявлением ЦМВИ у новорожденных являются гепатоспленомегалия, затянувшаяся желтуха (до 32%). За последние 5 лет повысилось число больных с гипербилирубинемией, с незначительным изменением уровня трансаминаз. Этот факт требует дальнейшего изучения вопроса о роли ЦМВ.

Тромбоцитопения нами отмечалась (до 2–3 %) в основном на фоне генерализованных форм инфекции.

В 30 % случаев ЦМВИ может протекать без локальных изменений и проявляться только ухудшением общего состояния пациентов, наличием специфических антител IgM. Эта форма в ряде случаев протекает легко, но всегда требует исключения генерализации процесса, проведения иммунотерапии.

ЦМВИ может служить причиной: миокардитов, кардиомегалии, утолщения миокарда, увеличения предсердия, гидроперикарда (до 15 %), а также водянки плода.

В отдельных случаях могут отмечаться и поздние поражения, которые регистрируются только в 6–7 мес жизни: слепота, глухота, отставание в развитии и др.

Диагностика этой инфекции сложна и должна проводиться с учетом ее клинических проявлений.

  • Оценка эпиданамнеза матери (вирусоносительство), наличие у нее эндоцервицита, аднексита, кольпита, наличие возможных иммуносупрессивных воздействий на нее и на плод, обследование пациентки.
  • Учет соответствующей клиники у ребенка: наличие кальцификатов в мозгу, васкулопатии сосудов мозга, вентрикуломегалии, энцефалита, а также выявление пневмонии, гепатоспленомегалии, затянувшейся гипербилирубинемии и др.
  • Эхоэнцефалография и УЗИ внутренних органов.
  • Определение антител классов IgM и IgG к ЦМВ (метод иммуноферментного анализа — ИФА). Классический метод с использованием детекции нарастания в 4 и более раз специфических IgG-антител вначале и спустя 12–14 дней у новорожденных не применяется, хотя у взрослых он является наиболее достоверным и точным. У беременных этот серологический метод вполне может быть использован. Иммунная система новорожденного не способна синтезировать антитела класса IgG; последние переходят трансплацентарно от матери плоду.
  • Выявление вирус-специфических антигенов (частей вирусов) в культуре клеток не применяется даже для научных целей из-за дороговизны методики. Вирус-специфический антиген можно выявить путем экспресс-метода иммунофлюоресценции; последний является точным, но, к сожалению, в последние годы почти не используется.

Широко применяются биотехнологические методы: ДНК-гибридизации и особенно ПЦР. Однако гибридизационная техника требует совершенствования, наличия качественных тест-систем и квалифицированных лаборантов.

Метод ПЦР, к сожалению, возложенных на него надежд не оправдал. По нашим данным, подтвердить диагноз этим методом можно не больше чем в 50 % случаев. Хотя за рубежом (ФРГ) многие авторы считают, что положительной ПЦР и наличия специфических IgG-антител достаточно для окончательной постановки диагноза.

Во всех случаях при выявлении антигена ЦМВ в моче, крови, ликворе новорожденного, в том числе при положительной ПЦР необходимо подтвердить инфицирование выявлением специфических противовирусных антител (IgG и IgM).

Следует упомянуть, что определение наличия в крови IgM-специфических антител является наиболее надежным и быстрым методом диагностики.

  • Для выявления антигена применяются электронная микроскопия (ФРГ) и иммуногистология.
  • Окончательная интерпретация иммуновирусологических результатов должна осуществляться с одновременной оценкой эпиданамнеза матери, возможных иммуносупрессивных воздействий на нее, особенно при использовании репродуктивных технологий с учетом клинических проявлений инфекции у ребенка.

Большое научно-практическое значение имеют результаты проводившихся недавно исследований по выяснению защитной роли специфических противовирусных IgG к антигенам ЦМВ, передающихся трансплацентарно от матери плоду.

Исследования, проводимые одновременно в лабораториях трех институтов (НЦАГиП, НИИ вирусных препаратов им. О. Г. Анджапаридзе, ГНИИ биологического приборостроения), дали возможность сделать следующие научно-практические выводы.

  • В основе развития внутриутробной инфекции лежат иммуносупрессивные факторы, влияющие на состояние матери, плода и новорожденного — развитие у них вторичных иммунодефицитных состояний. Уникальным аргументом в пользу защитной роли специфических противовирусных иммуноглобулинов является тот факт, что больные новорожденные, родившиеся от матерей с первичной формой генитального герпеса (при отсутствии у них антител), заражаются в 10 раз чаще. Инфекционный процесс у них в 86 % случаев протекает в тяжелой генерализованной форме (с повреждениями мозга, пневмониями и др.) и часто заканчивается летально.

Установлено, что в 12 % случаев специфические противовирусные антитела от больной матери новорожденному передаются не полностью. Очевидно, что причина этого явления — нарушение функции плаценты вследствие развития в ней инфекционного процесса.

Убедительно показана роль угнетения иммунологических факторов в генезе реактивации ЦМВ и возникновении инфекции у новорожденных.

Дефицит противовирусных IgG у плода и новорожденного приводит к диссеминации вируса, развитию генерализованной формы инфекции и к тяжелому повреждению мозга, легких, надпочечников и др.

Отмечаются повреждения клеточного звена иммунитета; при этом реальная возможность их компенсации уменьшается. Выявлен дефицит клеток, принадлежащих к субпопуляции Т-клеток, обладающих цитотоксической активностью против клеток, инфицированных вирусами.

  • Углубленные исследования противовирусного иммунитета дали возможность выявить группу новорожденных, больных внутриутробной инфекцией, с «транзиторными иммуносупрессивными состояниями», в терапии которых следует использовать препараты, воздействующие на гуморальное звено иммунитета.
  • Нарушения в гуморальном звене иммунитета компенсируются внутривенным введением препаратов иммуноглобулина. Разработана специальная технология их применения. Для больных с внутриутробными вирусными инфекциями эти препараты являются средством как заместительной, так и специфической терапии из-за содержания в них противовирусных антител. Существуют убедительные доказательства их позитивной роли. Применение иммуноглобулинов способствует не только улучшению состояния больных, но и повышению в их крови содержания IgG. Из-за наличия в препаратах иммуноглобулинов антител различной специфичности одновременное их введение с зовираксом и антибиотиками обеспечивает их синергидное действие.

Это дает возможность создать необходимый компонент «терапевтической технологии» — иммунотерапию.

Способы терапии ЦМВИ: химиотерапия (ганцикловир, фоскарнет), интерферонотерапия (достоверных сведений о действии на ЦМВ нет) и иммунотерапия специфическим антицитомегаловирусным иммуноглобулином (цитотект).

Ганцикловир (цимевен) — противовирусный препарат, сходный с ацикловиром, оказывает воздействие на все виды вируса герпеса. Ганцикловир в 50 раз превосходит ацикловир по эффективности воздействия на ЦМВ.

Препарат был синтезирован в 1982 г. Он угнетает репликацию вируса за счет конкурентного ингибирования вирусной ДНК-полимеразы и нарушения удлинения цепи ДНК. Ганцикловир выводится из организма через почки. По данным вирусологических исследований, применение ганцикловира приводит к подавлению вируса у 87 % больных, отмечается исчезновение ЦМВ в крови и моче. Ганцикловир применялся в основном в США у больных ретинитом, пневмонией, которые развились у пациентов, страдающих СПИДом; у реципиентов костного мозга, почек, а также у лиц с цитомегаловирусным колитом. Препарат используется в дозе 10–20 мг/кг в неделю внутривенно. Во всех случаях была доказана его клиническая и вирусологическая эффективность.

После лечения ганцикловиром, однако, отмечались и осложнения в виде нейтропении, тромбоцитопении. По этой причине мы отказались от применения ганцикловира.

Таким образом, можно отметить, что химиотерапия ЦМВИ делает лишь первые шаги. В этом направлении необходимы дальнейшие исследования.

Фоскарнет, применявшийся у больных с ЦМВ-пневмонией, нефротоксичен. Поиски эффективных и безопасных противовирусных препаратов продолжаются.

В настоящее время единственным действенным методом терапии и неотложной профилактики ЦМВИ у новорожденных является использование иммуноглобулина для внутривенных вливаний, содержащего антитела класса IgG к ЦМВ.

Имеются веские научные доводы в пользу данного лечебного подхода. Во-первых, существуют обширные научно-практические доказательства эффективности применения иммуноглобулинов при инфекциях; во-вторых, не вызывает сомнений необходимость коррекции гуморального звена иммунитета, особенно при вторичных иммунодефицитах. Таким образом, при ЦМВИ иммуноглобулины являются средством как иммунозаместительной, так и этиотропной терапии. В-третьих, в последние годы доказано модулирующее влияние иммуноглобулинов при внутривенном введении на клеточное звено иммунитета. В-четвертых, активация ЦМВИ происходит всегда на фоне иммунодефицитов. Введение антицитомегаловирусных иммуноглобулинов воздействует не только на этиологический фактор, но и дает возможность влиять на различные патогенетические звенья заболевания.

Показано, что клеточный иммунный ответ у пациентов, инфицированных ЦМВ, «распознает» минимум один протеин «очень ранней» вирусной репликационной фазы на поверхности инфицированной клетки. Это приводит к разрушению инфицированной клетки вирусоспецифическими цитотоксическими Т-лимфоцитами. У пациентов с иммунодефицитом это невозможно, так как вирусоспецифических цитотоксических Т-лимфоцитов у них нет, или их количество недостаточно. ЦМВ-нейтрализующие антитела являются в этом случае единственными иммунологическими компонентами, которые предотвращают инфицирование клетки.

Механизмы воздействия иммуноглобулинов и синтетических вирусостатиков различаются, так как последние не могут проникать в клетку. Противовирусное действие развивается вне клетки. В результате связывания с гликопротеинами на поверхности вируса иммуноглобулины предотвращают инфицирование других клеток-хозяев. Нейтрализован может быть как свободный вирус, так и вирус во время выхождения из инфицированной клетки после репликации. Свободные, нейтрализованные вирусы выводятся почками. Если для терапии и профилактики ЦМВИ у пациентов с подавленным иммунитетом применяют препараты человеческого иммуноглобулина, то выраженных побочных эффектов не возникает, в отличие от терапии вирусостатиками.

Одним из препаратов, используемых для терапии серьезных форм ЦМВИ у беременных и новорожденных, является цитотект. С началом его применения активизировалась разработка новых методов диагностики этой инфекции.

Цитотект представляет собой гипериммунный иммуноглобулин для внутривенных вливаний, содержащий в 10 раз больше антител к ЦМВ, чем обычные иммуноглобулины. Препарат готовится из крови специально отобранных доноров, которые имеют высокий титр противоцитомегаловирусных антител. В 1 мл цитотекта содержится не менее 50 единиц антител против ЦМВ (единицы эталонного препарата Института Пауля Эрлиха). Иммуноглобулин соответствует евростандарту качества. Контроль за содержанием антител осуществляет Федеральное ведомство по вакцинам и сывороткам Германии (Paul Ehrliсh Institut). Одновременно в препарате содержится повышенный титр антител к антигенам вируса Эпштейн–Барр и к антигену ВПГ 1-го и 2-го типа. Кроме того, в цитотект входит широкий спектр антител к микробным возбудителям — перинатальным патогенам, вызывающим серьезные инфекции у новорожденных и женщин в послеродовом периоде. Эти антитела усиливают опсонизацию микроорганизмов, имеют близкое к физиологической норме распределение субклассов IgG (IgGI — IgGIV).

Производство цитотекта контролируется в соответствии со стандартами, разработанными Институтом Пауля Эрлиха. Забор плазмы проводится после тщательного отбора и тестирования доноров.

Кроме того, под контролем находится весь пул плазмы. Многоступенчатая подготовка, проверка безопасности цитотекта исключает передачу гепатитов и других инфекций, включая пока еще не идентифицированные.

Нами проводилось клинико-иммунологическое изучение цитотекта (Н. И. Кудашов, О. В. Орловская) у 56 больных с ЦМВИ. Диагноз был подтвержден во всех случаях путем выявления у больного антицитомегаловирусных IgM.

Одновременно в препаратах, вводимых детям, определялось наличие не только антител IgG к ЦМВ, но и к ВПГ. Было установлено, что во всех сериях используемых препаратов содержались специфические антитела к антигенам ЦМВ и ВПГ 1-го типа, при этом антител к ВПГ 2-го типа содержалось в 2 раза меньше. Было убедительно доказано, что цитотект оказывает в комплексе с традиционной терапией выраженный клинико-иммунологический эффект. Происходило не только улучшение общего состояния больных: через 7–8 дней IgM исчезал из крови пациентов, кроме того, существенно повышалось содержание в крови противоцитомегаловирусных IgG, одновременно повышалось и содержание противогерпетических IgG. Таким образом, цитотект является практически единственным препаратом, который эффективен в борьбе с ЦМВИ.

Показания для применения цитотекта в ранние сроки беременности:

  • первичная инфекция у беременной: циркуляция в крови антител к ЦМВ класса IgM;
  • высокая степень вероятности трансмиссии вируса плоду. Дозы: на 28-й неделе — 2 мл/кг веса, на 31-й неделе — 1 мл/кг;
  • у беременных-носительниц антител к ЦМВ класса IgG при многократных перинатальных потерях, особенно при сочетании с состояниями, сопровождающимися иммуносупрессией (гиперандрогения, миастения, использование репродуктивных технологий).

Цитотект вводится сразу же после родов матери и ребенку в следующих случаях:

  • при первичной (острой) ЦМВИ у матери (циркуляция антител IgM в крови) в связи с высокой вероятностью передачи вируса плоду;
  • при рецидиве инфекции (наличие антител IgG + симптомы инфекции) в конце беременности;
  • матери с наличием антицитомегаловирусных антител IgG и ее ребенку (6–7 мес) при повышении у них титра антител в процессе наблюдения.

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ для новорожденных — 2–4 мл/кг массы тела, при наличии энцефалита и серьезных невротических изменений введение повторяется многократно.

Для матерей с терапевтической целью используют следующие схемы лечения цитотектом:

  • в легких случаях — в дозе 2 мл/кг массы тела, трансфузия цитотекта может быть повторена через 4 дня в зависимости от клинической картины;
  • в тяжелых случаях — в дозе 4 мл/кг массы тела, трансфузия препарата может быть повторена через 4 дня, при ухудшении состояния возможно повторное многократное введение препарата.

С профилактической целью — в дозе 1 мл/кг массы тела. Препарат вводится только внутривенно, капельно (20 капель в 1 мин).

Дозы цитотекта для профилактики и терапии ЦМВИ у новорожденных составляют 2–4 мл/кг массы тела.

Постоянным компонентом лечения ЦМВИ у новорожденных является антибиотикотерапия. В этиологическом отношении почти все инфекционные болезни у новорожденных вызываются смешанной вирусно-бактериальной флорой. При ЦМВИ, особенно при наличии пневмонии, активация вторичной бактериальной флоры происходит очень быстро — с первых дней. Выбор антибактериальных препаратов производится эмпирически и основывается на большом опыте и знании спектра возможных возбудителей и особенностей действия антибиотика. Для эмпирической стартовой терапии целесообразно выбирать антибиотик с широким спектром бактерицидного действия, при генерализованной форме инфекции используется комбинированная антибактериальная терапия препаратами, обладающими активностью в отношении возможных в данном случае «перинатальных патогенов».

Одним из наиболее часто применяемых в последние годы антибиотиков является сульперазон. Он представляет собой комбинацию цефоперазона с ингибитором β-лактамаз сульбактамом (цефалоспорины 3-го поколения). Сульперазон используется внутривенно (в первые 3–4 дня) и внутримышечно дважды в день в дозе 80–100 мг/кг массы тела; курс терапии от 8 до 14 дней, в среднем — 10 дней.

Для усиления грамотрицательного действия сульперазона применяется обычно аминогликозид — нетромицин. Препарат назначался из расчета 7 мг/кг массы тела в сутки; курс терапии — не более 7 дней. Иммуноглобулины для внутривенного вливания и антибиотики (сульперазон + нетромицин) входят в стандарт терапии. Они являются эффективными, существенно сокращают длительность пребывания ребенка в стационаре (до 10–12 дней). Кроме того, следует отметить отсутствие внутрибольничных инфекций, рецидивов и случаев заболевания после выписки в домашних условиях.

Н. И. Кудашов, доктор медицинских наук, профессор НЦАГиП, Москва

www.lvrach.ru

Внутриутробные инфекции

Внутриутробные инфекции

Одна из причин, почему будущие мамы не любят поездок в общественном транспорте и вообще больших скоплений людей, — опасность инфекции для ребеночка в животике. Согласно медицинской статистике, не менее чем у 10% новорожденных действительно можно с помощью микробиологических, вирусологических и иммунологических исследований доказать инфицирование во время гестации, либо при прохождении по родовым путям. Но лишь 10% таких детей имеют клинические патологические проявления в периоде новорожденности. По другим данным, эти цифры даже меньше 1–2%.

ПРИЧИНЫ И СЛЕДСТВИЯПонятие «внутриутробные инфекции» (ВУИ) объединяет инфекционные заболевания и процессы, которые вызваны возбудителями, проникшими к плоду от инфицированной матери до родов или при прохождении ребенка по родовым путям. Вызывать ВУИ способны самые разнообразные возбудители — вирусы, микоплазмы, хламидии, бактерии и др. Известно, что 20–30% женщин детородного возраста инфицированы токсоплазмами, 50–70% — вирусами цитомегалии, 90–95% — простого герпеса и т.д. Для будущего ребенка особенно опасны возбудители инфекционных заболеваний, с которыми мать впервые встретилась во время беременности, так как в этот период первичный иммунный ответ (ответ при первой встрече с возбудителем) снижен, тогда как вторичный — нормален.

Пути проникновения возбудителя к ребенку могут быть различными. До родов инфекционный агент попадает к плоду трансплацентарно(гематогенно) или через инфицированные околоплодные воды. Околоплодные воды могут быть инфицированы восходящим (из влагалища) и нисходящимпутем (из маточных труб), а также через околоплодные оболочки (при эндометрите, плацентите). Инфицирование при прохождении по естественным родовым путям называется контаминационным.

Инфекционный процесс у матери может протекать остро, субклинически с неспецифической симптоматикой и даже латентно (скрыто). Если говорить о непосредственном влиянии инфекционного агента на будущего ребенка, то характер поражения зависит от сроков инфицирования и вида возбудителя. В первый триместр беременности происходит закладка и формирование всех органов плода. В этот период он максимально чувствителен к повреждающим влияниям. Необходимость внимательно относиться к своему здоровью остается у будущей мамы и в двух следующих триместрах: формообразовательный период мозга продолжается всю беременность, и этот важнейший орган уязвим до самого окончания гестации.

Внутриутробная цитомегаловирусная инфекция

Цитомегаловирус (ЦМВ) из группы герпес-вирусов проникает к плоду чаще гематогенным путем, но может иметь место и восходящий путь инфицирования. По зарубежным данным, среди беременных женщин, чувствительных к ЦМВ (то есть неиммунных) частота первичной инфекции составляет 1–4%, при этом передача ее плоду происходит приблизительно в 40% случаев. 10–15% инфицированных детей имеют клинически очевидную болезнь, но даже среди них у 10% в последующем отмечается нормальное развитие. Для успешного лечения необходимо знать, что поздние осложнения вероятны у такого же процента ребят без клинических проявлений вскоре после рождения.

Хотя это происходит много реже, но все же возможно развитие внутриутробной цитомегаловирусной инфекции и у женщин, инфицированных до беременности. Причиной тому может быть какой-то иммунодефицит, который не позволяет защитить плод от инфекционного процесса.

Сравнительно эффективным и безопасным методом лечения при цитомегалии считается лишь применение специфического антицитомегаловирусного иммуноглобулина. Существующий специфический противовирусный препарат Ганцикловир у новорожденных применяют лишь при жизнеугрожающем течении болезни. Специфическая профилактика цитомегаловирусной инфекции во время беременности пока не разработана.

Внутриутробная герпетическая инфекция

ВУИ может быть вызвана вирусами простого герпесаIиIIтипа, причем с последним связано 80–90% случаев заболевания. Вирус способен инфицировать плод гематогенным путем, восходящим (при герпесе гениталий) или контаминационным. Риск заражения вирусом герпеса II типа в момент родов по естественным путям при герпесе гениталий, возникшем у матери впервые во время беременности, — 40%, но лишь 8% — если у матери был рецидивирующий генитальный герпес до беременности (и в таком случае у ребенка риск неонатального герпеса — менее 0,5%).

Наблюдается положительный эффект лечения женщин с генитальным герпесом до беременности курсом специфической противогерпетической вакцинации. Если у будущей мамы есть клинические проявления генитального герпеса или доказано наличие вируса или его антигенов в родовых путях, то целесообразно родоразрешение с помощью планового кесарева сечения (до отошедших околоплодных вод).

При герпетической инфекции у новорожденных показана специфическая терапия как системная(Ацикловир или Видарабин), так и местная. Лечение значительно улучшает жизненный прогноз и снижает частоту тяжелых неврологических последствий.

Внутриутробная хламидийная инфекция

Хламидиоз гениталий — широко распространенная инфекция, передаваемая половым путем. Известно, что инфицированность хламидиями беременных женщин достигает 10–15%. Хламидии могут попадать к плоду восходящим путем или контаминационным — в родах. При внутриутробном инфицировании пороки развития не характерны, но возможны иные последствия. Поздние осложнения хламидиоза у детей не отмечаются.

Хламидии, обнаруженные в мазках из родовых путей, или доказанный иммунологически хламидиоз — показания для назначения будущей маме курсовой терапии антибиотиком Эритромицином после 12 недель беременности. Безусловно, целесообразно одновременно лечить и полового партнера.

Врожденный микоплазмоз

Микоплазмы выявляются у беременных женщин в 20–50% случаев. Возможные пути инфицирования плода — гематогенный и восходящий. Степень риска инфицирования однозначно оценить трудно. Микоплазменное обсеменение рассматривают как проявление иммунологической недостаточности у ребенка. Считается, что микоплазмоз в период беременности может приводить к порокам развития у 15% инфицированных детей. С профилактической целью будущим мамам, в родовых путях которых обнаружены микоплазмы, проводится курс терапии Эритромицином и местное вагинальное лечение.

Внутриутробная уреаплазменная инфекция

Уреаплазмы (известные ранее как Т-микоплазмы) часто обнаруживают в половых путях мужчин и женщин и нередко у здоровых будущих мам (50–75% случаев по зарубежным данным). Однако выявлена связь между уреаплазменной инфекцией и недонашиванием беременности. Риск инфицирования плода составляет около 45%. Колонизация половых путей уреаплазмами у новорожденных происходит во время родов, эта инфекция гораздо реже встречается у детей, рожденных с помощью операции кесарева сечения. Уреаплазмы недолго сохраняются в половых путях ребенка, и в большинстве случаев дети свободны от них.

Беременным женщинам с отягощенным акушерским анамнезом показано обследование для выявления уреаплазм. Лечение Эритромицином следует начинать при сроке беременности 12 недель и более. Через месяц проводят повторные лабораторные тесты и, если необходимо, курс лечения.

Врожденный токсоплазмоз

Токсоплазмы — паразитические простейшие, окончательным хозяином которых обычно являются кошки, промежуточным — многие млекопитающие и птицы. Кошки чаще всего и представляют источник инфекции для человека. Приобретенный токсоплазмоз чаще развивается при заражении алиментарным путем (с инфицированными пищевыми продуктами), а также через кожу.

Факт инфицирования неиммунных беременных женщин регистрируется в 7–8 случаях на 1000 будущих мам, а клинические признаки токсоплазмоза — у 1 из 1000. В большинстве случаев заражение женщины происходит незаметно и остается не выявленным. Легкая форма заболевания характеризуется в основном увеличением лимфатических узлов и температурной реакцией.

Внутриутробный путь инфицирования токсоплазмами — гематогенный. Если инфицирование женщины в первые 8 недель беременности приводит к поражению эмбриона, то беременность прерывается. При токсоплазмозе, перенесенном с 9 до 29 недель беременности, возможно прерывание беременности или формирование пороков развития у плода. При текущем инфекционном процессе у 85–90% внутриутробно инфицированных детей клинические проявления развиваются по окончании периода новорожденности.

Специфическая терапия должна быть проведена в каждом случае врожденного токсоплазмоза или внутриутробного инфицирования токсоплазмами, даже когда имеется субклиническое или латентное течение. В зависимости от варианта заболевания требуется различное по продолжительности лечение (максимальная длительность — до 1 года). При рано начатой терапии у детей даже с острым врожденным токсоплазмозом возможно нормальное развитие.

О профилактических мерах: поскольку алиментарный путь заражения токсоплазмами является основным, нужно тщательно мыть фрукты и овощи, пить только кипяченую воду. Будущей маме не стоит пробовать на вкус термически необработанный мясной фарш при приготовлении пищи. Во время беременности или незадолго до нее не следует заводить кошекили посещать семьи, где они есть.

Всем беременным не менее чем двукратно делают анализ на токсоплазмоз. При доказанной первичной инфекции назначается соответствующее лечение. И все же специфическое лечение во время беременности бывает необходимым крайне редко, а инфицирование токсоплазмами задолго до беременности ребенку, как правило, не угрожает.

Врожденная краснуха

Процент серопозитивных, то есть имеющих антитела к вирусу краснухи, женщин в детородном возрасте составляет 80–95%. В эпидемический период частота инфекции в период беременности — от 4 до 2000 случаев на 100000 родов. Внутриутробное инфицирование происходит гематогенным путем. Поражение на ранних сроках беременности может привести к ее прерыванию. Дети с пороками развития от числа инфицированных составляют до 10%. Врожденные пороки развития отмечаются у 50% новорожденных, если мать болела в 1-й месяц беременности; у 25–14% — на 2–3-м месяце, и у 3–8%, если болела позже.

При поражении в периоде новорожденности больной выделяет вирус до 1,5–2 лет, поэтому краснуха относится к группе медленных инфекций. У 2/3 детей врожденная краснуха проявляется в конце 1-го месяца жизни и позднее. Специфической терапии врожденной краснухи нет. В лечении используются препараты рекомбинантного интерферона и симптоматические средства.

Если беременная женщина имеет контакт с больным краснухой, ей рекомендуется обследование на наличие противокраснушных антител. Обнаружение антител указывает на то, что она серопозитивна и защищена от заражения. Если антитела не определяются, через 3–4 недели исследование повторяют и при появлении антител такую женщину следует считать больной краснухой, тогда как отрицательные результаты указывают на то, что заражения не произошло. Непростой вопрос о прерывании беременности может быть поставлен в случае возникновения клиники краснухи или очевидного контакта с больным краснухой в сочетании с наличием противокраснушных антител в первом триместре беременности.

Профилактика осуществляется иммунизацией серонегативных женщин до беременности живой ослабленной вакциной. Вакцинацию следует проводить не менее чем за 3 месяца до планируемой беременности. В случае более раннего наступления беременности излишне волноваться не стоит, хотя лучше этого избежать.

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

Для профилактики ВУИ особое значение имеет лечение мочеполовой инфекции у женщин детородного возраста до наступления беременности, соблюдение во время беременности элементарных санитарно-гигиенических правил, в том числе в половых отношениях, а также целенаправленная профилактика ВУИ. Ранняя диагностика и лечение ВУИ позволяют сохранить жизнь ребенку, но не во всех случаях дают возможность прогнозировать полное выздоровление.

Во многих случаях большую роль в переходе от инфицирования к болезни играют условия, в которые попадает после рождения инфицированный в родах ребенок. В целом, они и определяют состояние детского здоровья на всю жизнь. К благоприятным факторам относят постоянное совместное пребывание матери и ребенка, грудное вскармливание и раннюю выписку из родильного стационара, когда ко всему этому нет противопоказаний.

Вопрос о последствиях внутриутробного инфицирования плода — животрепещущий, и будущих мам он по понятным причинам очень волнует. Мы сознательно избегали описания возможных последствий ВУИ для здоровья ребенка — эти последствия действительно серьезны, и маме определенно стоит внимательно относиться к своему здоровью и контактам во время ожидания малыша. Если же подозрения на инфицирование все-таки есть у женщины или ее наблюдающего доктора, нужно непременно верить в то, что срочная врачебная помощь выправит положение, а удача будет на стороне мамы и крошки. Ведь существуют вполне реальные истории о невосприимчивости к опасным инфекциям у некоторых девушек «в положении» и рождении в неблагоприятных условиях абсолютно здоровых детишек.

www.mama-journal.ru