Генитальный герпес у женщин. Герпес гинекология


Герпес - Гинекология - бесплатная консультация врача-гинеколога - отвечает Коноваленко Наталия Владимировна

Здравствуйте! Отнеситесь к своему заболеванию серьезно. Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса, 90%-ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ), торпидностью к существующим методам лечения. Различают две основные антигенные группы ВПГ: I и II типа (ВПГI, ВПГII). При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений болезни. Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ- инфекции, относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека, что определяет высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни. Передача ВПГ обычно осуществляется при тесном контакте с больным или вирусоносителем. Вирус проникает через слизистые оболочки половых органов, уретры, прямой кишки или микротрещины кожи. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10%. В большинстве случаев заражение происходит, когда инфицированный партнер не имел клинически выраженного рецидива ГГ. Важную роль в распространении ГГ играют бессимптомные и нераспознанные формы инфекции. По результатам проведенных исследований установили, что половина приступов бессимптомного выделения вируса возникала в течение 7 дней до вспышки болезни и 7 дней после нее, т.е. в период, который многие супружеские пары считают безопасным для сексуальных отношений. Бессимптомное выделение вируса наиболее часто наблюдается в ранние годы после первичного инфицирования. ВПГ может выделяться со спермой, описаны случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении. Говоря о путях передачи ВПГ при ГГ, необходимо отметить важное эпидемиологическое значение орально - генитальных контактов, с которыми связывают увеличение частоты выделения ВПГ I типа из органов мочеполовой системы. В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно. Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) развивается у 30 - 50% инфицированных людей. Обострения РГГ могут быть спровоцированы переохлаждением или перегреванием, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами. Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. Клинически вторичный иммунодефицит проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервнопсихических расстройств, приводит к семейным неурядицам. Особенностью генитального герпеса женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать, как изолированное поражение. Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать (удалить) ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечения является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции. Перечень заболеваний, этиологически связанных с ВПГ, постоянно увеличивается. Согласно данным литературы, у 3,6% женщин, страдающих не поддающимися терапии кольпитами и лейкоплакией шейки матки, ВПГ является одним из этиологических факторов заболевания. Описана новая форма латентной внутриматочной ВПГ- II инфекции с локализацией патологического процесса в железистом эпителии эндометрия. Доказано, что ВПГ может быть причиной развития эндометрита и сальпингоофорита (воспаления в трубах и яичниках). Установлена этиопатогенетическая роль ВПГ при раке шейки матки. Все вышеизложенное подчеркивает растущую этиологическую роль ВПГ в структуре заболеваний органов малого таза у женщин. Тяжелейшие формы неонатального герпеса развиваются при инфицировании новорожденного вирусом простого герпеса в родах. При первичном ГГ у матери инфицируется от 30% до 80% детей, при рецидивирующем герпесе - 35%. Инфицирование плода во время родоразрешения, если у матери в конце беременности имели место герпетические высыпания, происходит у 50% женщин, больных рецидивирующим ГГ; при этом у 60-80% инфицированных детей развивается энцефалит. Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения, преждевременных родов. Герпетические вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности (способности вызывать уродства развития). Подводя итог сказанному выше, следует отметить, что в настоящее время медицина располагает новыми знаниями о патогенезе простого герпеса, о путях распространения ВПГ в человеческой популяции. Появились доступные для практического здравоохранения методы диагностики герпеса, разработаны новые противовирусные лекарственные препараты и комплексные методы медикаментозного лечения герпеса, позволяющие достичь положительного эффекта в 80-90% случаев наблюдения больных. Объективными проблемами остаются недостаточная грамотность населения, что приводит к позднему обращению больных к врачу, а также пассивность врачей и недооценка ими важности проблемы герпеса. В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса: 1. Этиопатогенетическая противовирусная терапия, основное место в которой отводится ацикловир–содержащим препаратам (зовиракс, валтрекс, ацикловир–акри и др.). Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать их для купирования рецидивов герпеса, профилактики и лечения осложнений ВПГ–инфекции. Клиническая эффективность АЦВ–содержащих препаратов при остром и рецидивирующем генитальном герпесе составляет 70 – 80 %. При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (триаптен, виру–мерц, гевизош, алпизарин). 2. Комплексный метод лечения включает иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета – одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса. Главным барьером на пути вирусных инфекций является система интерферона. Интерферон (ИФН) – важнейший защитный белок, образующийся в ответ на проникновение вируса в клетки организма. Способность ИФН подавлять репродукцию вируса, оказывать иммуномодулирующий эффект позволяет использовать препараты интерферона и его индукторы в лечении обострений ГГ, а также в целях профилактики рецидивов. Специфическая иммунотерапия состоит в применении герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма. Выбор метода лечения должен следовать из сотрудничества между больным и врачом и быть нацелен на нужды больного и роль врача как управляющего течением болезни. Возможность врача контролировать распространение ВПГ ограничена поощрением практики более безопасного секса, соблюдением больным режима и схемы лечения. Поэтому поскорее запишитесь на прием к гинекологу, которому доверяете, выработайте вместе с доктором стратегию Ваших действий. Всего Вам доброго!

health.mail.ru

Герпес - OnlineClinic

Носители этого вируса - почти 100% жителей Земли. Но многие об этом даже не подозревают: генитальный герпес «любит» маскироваться и заявлять о себе в самый неподходящий момент.

Можно ли избежать заражения, и на какие симптомы обращать внимание?

На эти и другие вопросы отвечает Елена Викторовна Семенова, врач-гинеколог «Он-Лайн Клиник».

Елена Викторовна, что является причиной заболевания?

Возбудитель – вирус простого герпеса (ВПГ). Генитальный герпес чаще вызывает вирус ВПГ 2-го типа, передающийся половым путем. Реже -  ВПГ 1-го типа, который обычно поражает губы, лицо, руки, туловище. Однако вирус этого типа может переноситься с других участков тела на гениталии, например, через руки или во время секса – и тоже становиться причиной развития генитального герпеса.

Можно ли полностью излечить генитальный герпес?

Нет. Попадая на слизистые оболочки или кожу, вирус размножается, а затем по нервным волокнам перемещается в нервные ганглии (узлы), где персистирует (сохраняет активность), периодически вызывая рецидивы болезни. Современная медицина пока не способна его «изгнать». А поскольку продолжительность жизни вируса простого герпеса – 75 лет, он остается в человеческом организме обычно до конца жизни.

Каковы симптомы болезни?

В среднем через 3-9 суток с момента заражения в области наружных половых органов появляются сгруппированные болезненные пузырьки, которые затем превращаются в пустулы, вскрывающиеся с образованием язвочек и серых корочек. Высыпания могут располагаться также в зоне промежности и на ягодицах.

Человек чувствует боль и зуд, слабость, недомогание, озноб. Может повышаться температура тела. При отсутствии лечения первый эпизод болезни длится 2-3 недели. В 50-70% случаев проявления повторяются снова и снова через некоторые промежутки времени. Продолжительность рецидивов заболевания– не более 5-7 дней.

Однако генитальный герпес может протекать атипично – без высыпаний и других сопутствующих герпетических симптомов. Такое течение болезни наблюдается у 40-75% пациентов, обратившихся за врачебной помощью.

Что может указывать на атипичные формы герпеса?

У женщин могут возникать обильные беловатые выделения без запаха из половых органов – бели. Они могут быть как постоянными, так и появляться каждый раз после менструаций. Могут наблюдаться зуд и жжение даже при отсутствии высыпаний, а также кондиломы вульвы. Пациенты отмечают, что легко простывают, часто чувствуют общую слабость, недомогание, депрессию. Другие проявления атипичного течения болезни - боли в области крестца и субфебрильная температура тела: 37,1-37,5°С.

Инфицированный человек может заразить другого только во время обострений?

Да. Но, если болезнь протекает в атипичной форме, носитель вируса может о ней даже не подозревать. А во время рецидивов он заразен так же, как и тот, у кого наблюдаются типичные высыпания.

Насколько часто могут повторяться рецидивы и почему они возникают?

Периодичность – от нескольких раз в год до одного раза в несколько лет. «Пусковым механизмом» обычно служат стрессы, переутомление, менструации, - все это снижает общий иммунитет. Свою роль играет также  смена полового партнера. Вызвать обострение болезни могут даже обычные гинекологические манипуляции.

Чем опасен генитальный герпес?

Частые рецидивы болезни ослабляют иммунную систему организма и доставляют больному массу неудобств, иногда – мешают нормально работать. Но основную опасность генитальный герпес представляет во время беременности. Обострение в этот период может привести к развитию патологий плода – на ранних сроках, или к преждевременным родам – на поздних. Ребенок может инфицироваться при прохождении через родовые пути.

Поэтому перед планированием беременности рекомендуется пройти обследование, причем обоим партнерам. И, если наличие вируса подтвердится, провести профилактику, чтобы вызвать длительную ремиссию.

Как не допустить обострений и продлить период ремиссии?

Сегодня существует два основных направления в лечении простого герпеса. Первое – эпизодическая противовирусная терапия: прием лекарственных препаратов во время обострения. Она показана пациентам с редкими клинически невыраженными обострениями.

Второе направление – превентивная супрессивная терапия, когда противовирусные средства принимаются ежедневно в течение длительного времени (от 4-6 месяцев до 1-2 лет и более). Такое лечение рекомендуется использовать людям с частыми рецидивами. А также тем, чьи сексуальные партнеры не инфицированы - чтобы предотвратить их заражение.

Кроме того, применяются иммуномодулирующие препараты и немедикаментозные методы лечения, стимулирующие иммунитет, например, ВЛОК (внутривенное лазерное облучение крови).

Как можно узнать, является человек носителем ВПГ?

Существует несколько методов выявления вируса простого герпеса: вирусологический, цитологический, иммунологический, молекулярно-биологический (ПЦР, ДНК-гибридизация).

Желательно сдать кровь на иммуноглобулин и мазок – из шейки матки или уретры. Причем однократный анализ может не показать присутствия возбудителя, если болезнь находится в латентной («спящей») фазе. Поэтому рекомендуется провести еще несколько исследований – 2-4 раза в течение месяца с периодичностью в 7 дней.  

Какие меры профилактики генитального герпеса существуют?

Что касается вируса простого герпеса 2-го типа, который распространяется половым путем, то в качестве предупреждения заражения можно использовать презервативы. Другие средства контрацепции здесь не подходят.

Вирус простого герпеса 1-го типа передается через прикосновение. При комнатной температуре он может жить на различных предметах в течение суток, на дверных ручках и поручнях в автобусах - до двух часов. ВПГ 1-го типа может передаваться и воздушно-капельным путем. Значит, необходимо соблюдать личную гигиену: мыть руки, стараться не контактировать с людьми, у которых наблюдаются высыпания и так далее.

Материалы журнала «Энциклопедия здоровья и красоты», октябрь 2011 г.

onlineclinic.su

Генитальный герпес у женщин | Семенова Т.Б.

Для цитирования: Семенова Т.Б. Генитальный герпес у женщин // РМЖ. 2001. №6. С. 237

Московский городской противогерпетический центр

Изучение отношения врачей самых массовых специальностей ряда развитых стран мира к проблеме генитального герпеса, проведенное в середине 90–х годов, показало, что около половины из них не считают генитальный герпес заболеванием, заслуживающим особого внимания. Они не инструктируют больных в отношении их поведения с половыми партнерами, не считая нужным “пугать больных” рассказами об осложнениях и потенциальной опасности болезни. А между тем...

Эпидемиология генитального герпеса

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса, 90%–ным инфицированием им человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции (ГИ), торпидностью к существующим методам лечения.

Различают две основные антигеннные группы ВПГ: I и II типа (ВПГ–I, ВПГ–II). При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что в конечном итоге определяет особенности клинических проявлений болезни.

Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ–инфекции, относится к наиболее распространенным заболеваниям, передаваемым половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что определяет высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Передача ВПГ обычно осуществляется при тесном контакте с больным или вирусоносителем. Вирус проникает через слизистые оболочки половых органов, уретры, прямой кишки или микротрещины кожи. В парах, где один из партнеров инфицирован, вероятность заражения второго партнера в течение года составляет 10%. В большинстве случаев заражение происходит, когда инфицированный партнер не имел клинически выраженного рецидива ГГ. Важную роль в распространении ГГ играют бессимптомные и нераспознанные формы инфекции. ВПГ может выделяться со спермой, описаны случаи заражения женщин при искусственном оплодотворении. Говоря о путях передачи ВПГ при ГГ, необходимо отметить важное эпидемиологическое значение орогенитальных контактов, с которыми связывают увеличение частоты выделения ВПГ I типа из органов мочеполовой системы.

Исторически возникновение ГГ ассоциировалось с ВПГ–II, и именно по частоте выявления антител (АТ) к этому серотипу вируса при эпидемиологических исследованиях делаются выводы о распространенности генитальной инфекции в популяции.

Антитела к ВПГ–II выявляются во всех группах населения. Частота их выявления зависит от изучаемой популяции и социально–экономического статуса обследуемых, она увеличивается с возрастом, коррелирует с числом половых партнеров. Так, среди учащихся колледжа АТ к ВПГ–II выявляются у 4% обследованных, среди студентов университета – у 9%, среди представителей средних слоев общества – у 25%; среди больных кожно–венерологических клиник с гетеросексуальной ориентацией – у 26%; среди гомосексуалистов и лесбиянок – у 46%, среди проституток – у 70–80%. Антитела к ВПГ–II чаще выявляются у представителей негроидной рассы, чем у белых. Женщины инфицируются чаще, чем мужчины, при одинаковом количестве половых партнеров в течение жизни.

Сероэпидемиологические исследования показали значительное различие между распространенностью серопозитивности и собственно заболеваемостью ГГ, которая в странах Западной Европы превышает 80 случаев на 100 тыс населения, а в США приближается к 200 случаям на 100 тыс жителей. По данным американских исследователей, около 30 млн взрослых в США страдают рецидивирующим генитальным герпесом, и каждый год регистрируется еще примерно 500 тыс новых случаев заболевания. Считается, что в развитых странах ГГ может страдать 10–20% взрослого населения.

В многочисленных исследованиях на общей популяции показано, что уровень заболеваемости ГГ увеличивается с возрастом: единичные случаи ГГ выявляются в группе больных в возрасте 0–14 лет; самая высокая заболеваемость ГГ регистрируется в возрастной группе 20–29 лет; второй пик заболеваемости приходится на 35–40 лет. Основными факторами риска развития ГГ являются большое количество половых партнеров на протяжении жизни, раннее начало половой жизни, гомосексуализм у мужчин, принадлежность к черной расе, женский пол и наличие инфекций, передаваемых половым путем в анамнезе.

Обязательная регистрация ГГ была введена в Российской Федерации в 1993 году. За период 1993 – 99 годы заболеваемость ГГ в России выросла с 8,5 случаев до 16,3 на 100 тыс населения. Создается впечатление об относительном благополучии: показатель в 5 раз ниже “европейского” и в 12 раз ниже “американского”. Однако анализ заболеваемости ГГ в одной только Москве свидетельствует: этот показатель вырос за данный период с 11,0 до 74,8 случаев на 100 тыс населения и практически достиг уровня европейских стран.

Патогенез рецидивирующего герпеса

Патогенез ГГ не отличается от механизма развития любой другой формы простого герпеса, возбудителем которой является ВПГ I или II типа. Штаммы ВПГ–I чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ–II – при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

Вирус начинает размножаться в месте инокуляции – “входных воротах” инфекции, где появляются типичные пузырьковые высыпания, проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах герпетической инфекции вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе гениталий – это ганглии люмбо–сакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.

В определенных условиях ВПГ размножается в Т– и В–лимфоцитах больного, что приводит к поражению иммунокомпетентных клеток и нарушению генетических механизмов, контролирующих иммунные реакции на уровне клеток и медиаторов.

В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно. Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) развивается у 30 – 50% инфицированных. Обострения РГГ могут быть спровоцированы переохлаждением или перегреванием (баня), физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.

Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. Клинически вторичный иммунодефицит проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий генитальный герпес, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно–психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.

Клинические проявления генитального герпеса у женщин

Описание различных клинических форм генитального герпеса встречается во многих работах, но они, как правило, ограничиваются описанием поражений кожи и слизистых оболочек.

Согласно существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий генитальный герпес. Последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное выделение вируса.

Собственно термин “генитальный герпес” возник в начале XX века для обозначения очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследования стали появляться сведения об “атипичных” формах болезни. Диагноз “атипичная форма генитального герпеса” ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т.д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от “типичной” картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно–эрозивными элементами. Вместе с тем из поля зрения врачей выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой.

Учитывая многообразие клинических проявлений генитального герпеса при поражении наружних и внутренних гениталий, а также органов мочевыделительной системы и анальной области, определенную сложность в проведении вирусологического обследования больных и трактовке полученных результатов, мы предлагаем рабочую классификацию и клинико–вирусологическую характеристику встречаемых форм генитального герпеса (табл. 1 и 2).

 

Не останавливаясь на подробном описании типичных форм герпеса наружных гениталий, отметим следующее.

Атипичные формы РГГ, в значительной мере осложняющие постановку диагноза, могут быть обусловлены: 1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения; 2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей; 3) преобладанием субъективных ощущений в очаге.

При атипичных формах РГГ преобладает какая–либо одна из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), либо субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая и т.д.). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно, как манифестные (буллезная, язвенно–некротическая), или как субклинические (микротрещины). Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются значительно чаще, чем у мужчин.

Субклиническая форма РГГ выявляется преимущественно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким–либо заболеванием, передаваемым половым путем, или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

В эпидемиологическом аспекте именно малосимптомные формы герпеса гениталий являются наиболее опасными для распространения герпетической инфекции, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ с секреторным отделяемым, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров.

Герпетическая инфекция органов малого таза

Особенностью генитального герпеса женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать, как изолированное поражение. На описании этих клинических форм ГИ мы остановимся подробнее, т.к. они малоизвестны.

По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза целесообразно разделить на:

1. Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки, который проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно–эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

2. Герпес верхнего отдела полового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, промежности, в области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число больных, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25–40%, а по некоторым данным, у 60–80% больных заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациенток жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления обычно не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры отмечается периодическое повышение количества лейкоцитов (до 200–250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких–либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20–40% женщин, страдающих РГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ–инфекции.

К осложнениям РГГ можно отнести вовлечение в инфекционный процесс нервной системы, что обусловлено нейротропизмом ВПГ. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. Обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных при гинекологическом обследовании, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику “острого живота”. Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

Многообразие клинических проявлений простого герпеса, наличие атипичных, субклинической и бессимптомной форм болезни, вовлечение в инфекционный процесс многих систем организма нередко затрудняют диагностику этого заболевания. В случаях сомнительного диагноза, для уточнения тяжести и распространенности инфекционного процесса, а также определения тактики и объема терапии больным необходимо проводить вирусологическое обследование.

Лабораторная диагностика герпеса

Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы: 1) выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала, для проведения которых используются цитологическое или иммунофлюоресцентное исследование, иммуноферментный анализ (ИФА), выделение на культурах клеток; 2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови.

Частота выявления ВПГ в материалах из различных отделов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки (в 32–34% случаев), реже – из влагалища (28%) и уретры (21%). Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки (отделяемое канала шейки матки, влагалища, уретры, моча).

Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ–инфекции у основного числа больных. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз генитального герпеса. При подозрении на ВПГ–инфекцию необходимо проводить повторное 1 раз в 7 дней (2–4 раза в течение месяца) вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.

Диагностическая ценность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, длительности заболевания и ряда других факторов.

В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4–6 день после инфицирования и достигают максимального значения на 15–20 сутки. С 10–14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее – IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1–2 месяца), IgG – в течение всей жизни (серопозитивность).

Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом в 10–12 дней.

Рецидивирующий герпес обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больной. Появление IgM у такой пациентки говорит об обострении болезни.

Для установления ВПГ–инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ–инфекций только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной герпетической инфекции. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациентки с целью подтверждения или исключения диагноза ВПГ–инфекции.

Лечение генитального герпеса

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому целью лечения является подавление репродукции ВПГ в период обострения, формирование адекватного иммунного ответа и его длительное сохранение с целью блокирования реактивации ВПГ в очагах персистенции.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

1. Этиопатогенетическая противовирусная терапия, основное место в которой отводится ацикловир (АЦВ)–содержащим препаратам (зовиракс, валтрекс, ацикловир–акри и др.). Выраженная противогерпетическая активность, малая токсичность, наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать их для купирования рецидивов герпеса, профилактики и лечения осложнений ВПГ–инфекции. Клиническая эффективность АЦВ–содержащих препаратов при остром и рецидивирующем генитальном герпесе составляет 70 – 80 %.

При низкой терапевтической эффективности этой группы препаратов применяются противогерпетические лекарственные средства с другим механизмом противовирусного действия (триаптен, виру–мерц, гевизош, алпизарин).

2. Комплексный метод лечения включает иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета – одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Главным барьером на пути вирусных инфекций является система интерферона. Интерферон (ИФН) – важнейший защитный белок, образующийся в ответ на проникновение вируса в клетки организма. Способность ИФН подавлять репродукцию вируса, оказывать иммуномодулирующий эффект позволяет использовать препараты интерферона и его индукторы в лечении обострений ГГ, а также в целях профилактики рецидивов.

Выраженным эффектом в лечении и профилактике простого герпеса обладают синтетические индукторы ИФН, и среди них отечественный препарат Полудан, который с 70–х гг. с успехом используется в виде глазных капель и субконъюнктивных инъекций для лечения офтальмогерпеса и других вирусных заболеваний глаз.

К настоящему времени получены убедительные клинические данные о высокой эффективности Полудана для лечения других форм рецидивирующего герпеса. При герпетическом поражении кожи и слизистых оболочек наружных гениталий Полудан применяют в виде аппликаций, для чего 200–400 мкг препарата (1–2 флакона) растворяют в 4–8 мл воды, смачивают ватный тампон и на 5–7 минут прикладывают на пораженные участки тела. Процедуру повторяют 2–3 раза в день в течение 2–4 дней. Для лечения герпетического вульвовагинита и кольпита Полудан используют в виде орошения: 400 мкг (2 флакона) полудана разводят в 10 мл воды и орошают пораженные слизистые. Процедуру повторяют 2 раза в день в течение 2–4 дней.

При поражении кожи при рецидивирующем герпесе бедра или ягодицы можно провести обкалывание очага поражения Полуданом: 200–400 мкг препарата растворяют в 2–4 мл дистиллированной воды и вводят подкожно под очаг. Процедуру повторяют ежедневно; курс лечения состоит из 2–5 инъекций, что определяется скоростью регресса очага поражения. При парентеральном введении Полудана под очаг поражения наблюдается более выраженный эффект, чем при использовании препарата в виде примочек, что обусловлено его общим иммуностимулирующим действием.

Преимуществом, безусловно, будут обладать препараты–индукторы ИФН, применяемые орально, что позволяет больным самостоятельно проводить рекомендуемые врачом профилактические курсы противорецидивной терапии. К таким препаратам относится Амиксин, механизм действия которого включает индукцию интерферонов типа a, b, g, иммунокоррекцию и прямое противовирусное действие. Амиксин обладает мягким иммуномодулирующим эффектом, стимулирует стволовые клетки костного мозга, усиливает антителообразование, уменьшает степень иммунодепрессии.

Амиксин включают в комплексное лечение РГГ по схеме: 250 мг 1 раз в сутки – 2 дня, затем по 125 мг через день в течение 3–4–х недель. По этой же схеме Амиксин можно рекомендовать больным между курсами вакцинотерапии для пролонгации достигнутого эффекта.

Противовирусная активность индуктора ИФН – Арбидола обусловлена его иммуномодулирующими и антиоксидантными свойствами. Арбидол можно включать в комплексное лечение РГГ (по 0,2 г х 2 раза в день во время еды ежедневно 10–14 дней) и применять между курсами вакцинотерапии для профилактики рецидивов герпеса (по 0,2 г. 1 раз в день во время еды ежедневно в течение 2–3–х недель).

Для стимуляции Т– и В–звеньев клеточного иммунитета у больных рецидивирующим герпесом можно использовать Тактивин, Тималин, Тимоген, Миелопид и др.

Специфическая иммунотерапия состоит в применении отечественной герпетической вакцины (поливалентной, тканевой, убитой). Лечебный эффект вакцины связан со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток и специфической десенсибилизацией организма.

Учитывая особенности патогенеза простого герпеса, наиболее целесообразным для достижения терапевтического эффекта является использование препаратов с различным механизмом действия. Комбинированное использование химиопрепаратов с различным механизмом противовирусного действия препятствует появлению резистентных штаммов ВПГ. Применение интерферонов и их индукторов в сочетании с герпетической вакциной и иммуномодуляторами позволяет комплексно решать вопросы терапии простого герпеса.

Заключение

Перечень заболеваний, этиологически связанных с ВПГ, постоянно увеличивается. Согласно данным литературы, у 3,6% женщин, страдающих не поддающимися терапии кольпитами и лейкоплакией шейки матки, ВПГ является одним из этиологических факторов заболевания. Описана новая форма латентной внутриматочной ВПГ–II– инфекции с локализацией патологического процесса в железистом эпителии эндометрия. Доказано, что ВПГ может быть причиной развития эндометрита и сальпингоофорита. Установлена этиопатогенетическая роль ВПГ при раке шейки матки. Изложенное подчеркивает растущую этиологическую роль ВПГ в структуре заболеваний органов малого таза у женщин.

Тяжелейшие формы неонатального герпеса развиваются при инфицировании новорожденного вирусом простого герпеса в родах. При первичном ГГ у матери инфицируется от 30% до 80% детей, при рецидивирующем герпесе – 3–5%. Инфицирование плода во время родоразрешения, если у матери в конце беременности имели место герпетические высыпания, происходит у 50% женщин, больных РГГ; при этом у 60–80% инфицированных детей развивается энцефалит.

Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения, преждевременных родов. Герпесвирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности.

Подводя итог изложенному, следует отметить, что в настоящее время медицина располагает новыми знаниями о патогенезе простого герпеса, о путях распространения ВПГ в популяции; появились доступные для практического здравоохранения методы диагностики герпеса, разработаны новые противовирусные лекарственные препараты и комплексные методы медикаментозного лечения герпеса, позволяющие достичь положительного эффекта в 80–90% случаев курации больных. Объективными проблемами остаются недостаточная грамотность населения, что приводит к позднему обращению больных к врачу, а также пассивность врачей и недооценка ими важности проблемы герпеса.

 

 

Литература:

1. Баринский И.Ф., Шубладзе А.К., Каспаров А.А., Гребенюк В.Н. Герпес. Этиология, диагностика, лечение // М.– 1986.– 272 С.

2. Генитальная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса (обзорная информация) // Ж. ЗППП. – 1994. – № 3. – с. 5–8.

3. Марченко Л.А. Генитальная герпетическая инфекция у женщин (Клиника, диагностика, лечение) // Автореф. дисс. д.м.н. – 1997. – М. – 32 С.

4. Семенова Т.Б. Простой герпес. Клиника, диагностика, лечение, профилактика. // Автореф. дисс. д.м.н. – 2000. – М. – 48 С.

5. Семенова Т.Б., Красников Д.Г. Влияние герпетической инфекции на здоровье матери и ребенка. // Педиатр. – 1990. – № 10. – с. 88–93.

6. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.И. Иммунитет и генитальный герпес // Н.–Новгород – М. – 1997. – 221 С.

 

Амиксин (торговое название)

(ЛЭНС–Фарм)

Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

www.rmj.ru

Герпес - Инфекции - Акушерство гинекология консультация диагностика, статьи

 Генитальный герпес

Герпес относится к самым распространенным вирусным инфек­циям человека. Инфицированность вирусом простого герпеса (ВПГ) составляет 90%; 20% населения земного шара имеют клинические проявления инфекции. Генитальный герпес — передаваемое поло­вым путем хроническое рецидивирующее вирусное заболевание.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является ви­рус простого герпеса серотипов ВПГ-1 и ВПГ-2, наиболее часто ВПГ-2. ВПГ достаточно крупный (диаметром 200 нм), ДНК-содер-жащий, неустойчив во внешней среде и быстро погибает при вы­сыхании, нагревании, действии дезинфицирующих растворов.

Заражение происходит при половых контактах от инфицирован­ных партнеров, не всегда знающих о своей инфицированности. ВПГ выделяется со спермой, поэтому возможна передача возбудителя при искусственном оплодотворении. В последнее время важное эпиде­миологическое значение имеет орально-генитальный путь инфици­рования. Контагиозность для женщин достигает 90%. Бытовой путь передачи инфекции (через предметы туалета, белье) маловероятен, хотя и не исключается. Герпетическая инфекция может передавать­ся от больной матери плоду трансплацентарно и интранатально. Во время беременности ВПГ может привести к невынашиванию, внут­риутробной гибели плода и порокам его развития (микроцефалия, пороки сердца, дисплазия сетчатки, микрофтальмия и др.).

Вирус проникает в организм через поврежденные слизистые обо­лочки половых органов, уретры, прямой кишки и кожные покро­вы. В месте внедрения, где появляются пузырьковые высыпания, ВПГ попадает в кровяное русло и лимфатическую систему, оседая во внутренних органах, нервной системе. Вирус может также про­никать через нервные окончания кожи и слизистых оболочек в ган­глии периферической и центральной нервной системы, где сохра­няется пожизненно. Периодически мигрируя между ганглиями (при генитальном герпесе это ганглии поясничного и сакрального отде­лов симпатической цепочки) и поверхностью кожи, вирус вызыва­ет клинические признаки рецидива заболевания. Проявлению гер­петической инфекции способствуют снижение иммунореактивности, переохлаждение или перегревание, хронические заболевания, мен­струация, оперативные вмешательства, физические или психичес­кие травмы, прием алкоголя. ВПГ, обладая нейродермотропизмом, поражает кожу и слизистые оболочки (лицо, половые органы), цен­тральную (менингиты, энцефалиты) и периферическую (ганглио-литы) нервную систему, глаза (кератиты, конъюнктивиты).

Классификация. Клинически различают первый эпизод заболе­вания и рецидивы генитального герпеса, а также типичное течение инфекции (с герпетическими высыпаниями), атипичное (без вы­сыпаний) и вирусоносительство.

Клиника. Инкубационный период составляет 3—9 дней. Первый эпизод заболевания протекает более бурно, чем последующие ре­цидивы. После короткого продромального периода, сопровождаю­щегося местным зудом и гиперестезией, развертывается клиничес­кая картина. Типичное течение генитального герпеса сопровождается экстрагенитальными симптомами (вирусемии, интоксикации) и ге-нитальными (местные проявления заболевания) признаками. К эк-страгенитальным симптомам относятся головная боль, повышение температуры, озноб, миалгии, тошнота, недомогание. Обычно эти симптомы исчезают с появлением пузырьковых высыпаний на про­межности, коже наружных половых органов, во влагалище, на шейке матки (генитальные признаки). Везикулы размером 2—3 мм окру­жены участком гиперемированной отечной слизистой оболочки. После 2—3 дней существования они вскрываются с образованием язв, покрытых серовато-желтым гнойным (из-за вторичного инфи­цирования) налетом. Больные жалуются на боль, зуд, жжение в месте поражения, тяжесть внизу живота, дизурию. При выражен­ных проявлениях болезни отмечаются субфебрильная температура, головная боль, увеличение периферических лимфатических узлов.

Острый период герпетической инфекции длится 8—10 дней, после чего видимые симптомы заболевания исчезают.

В настоящее время частота атипичных форм генитального гер­песа достигла 40—75%. Эти формы заболевания имеют стертое те­чение без герпетических высыпаний и сопровождаются поражени­ем не только кожи и слизистых оболочек, но и внутренних половых органов. Отмечаются жалобы на зуд и жжение в области пораже­ния, бели, не поддающиеся антибиотикотерапии, рецидивирующие эрозии и лейкоплакии шейки матки, привычное невынашивание беременности, бесплодие. Герпес верхнего отдела половых путей сопровождается симптомами неспецифического воспаления. Боль­ных беспокоят периодические боли в нижних отделах живота; об­щепринятая терапия не дает нужного эффекта.

При всех формах заболевания страдает нервная система, что проявляется в нервно-психических расстройствах — сонливости, раздражительности, плохом сне, подавленном настроении, сниже­нии работоспособности.

Частота рецидивов зависит от иммунобиологической резистент­ности макроорганизма и колеблется от 1 раза в 2—3 года до 1 раза каждый месяц.

Диагностика генитального герпеса основывается на данных анам­неза, жалобах, данных объективного обследования. Распознавание типичных форм заболевания обычно не представляет трудностей, поскольку везикулезная сыпь имеет характерные признаки. Одна­ко следует отличать язвы после вскрытия герпетических пузырьков от сифилитических язв, плотных, безболезненных, с ровными кра­ями. Диагностика атипичных форм генитального герпеса чрезвы­чайно сложна.

Применяют высокочувствительные и специфичные лабораторные методы диагностики: культивирование вируса на культуре клеток куриного эмбриона («золотой стандарт») или выявление вирусного антигена методами иммуноферментного анализа, иммунофлюорес-центным, иммунопероксидазным методами, полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Материалом для исследования служит отделяемое из герпетических пузырьков, влагалища, цервикального канала, урет­ры. Простое определение антител в сыворотке крови к вирусу не является точным диагностическим критерием, поскольку отражает лишь инфицированность ВПГ, в том числе не только генитальным. Диагностическое значение при первом эпизоде заболевания имеет четырехкратное увеличение титров специфических IgG в парных сыворотках больной с интервалом 10—12 дней, а также выявление IgM. Диагноз, установленный только на основании серологических реакций, может быть ошибочным.

Лечение. Половых партнеров пациенток, имеющих генитальный герпес, следует обследовать на ВПГ, а при клинических признаках инфекции — лечить. До исчезновения проявлений заболевания не­обходимо воздерживаться от половых контактов или использовать презервативы.

Поскольку в настоящее время не существует методов элимина­ции ВПГ из организма, цель лечения заключается в подавлении размножения вируса в период обострения заболевания и формиро­вании стойкого иммунитета для профилактики рецидивов герпети­ческой инфекции.

Рекомендуемые схемы противовирусной терапии первого кли­нического эпизода (ЦНИКВИ и Российская ассоциация акушеров-гинекологов, 2001):

•      ацикловир 200 мг внутрь 5 раз в сутки в течение 5—10 дней;

•      валацикловир 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5—10 дней.

При рецидиве заболевания назначают ацикловир или валацик­ловир по таким же схемам, но длительностью 10 дней. Альтернативные схемы:

•      глицирризиновая кислота в виде спрея интравагинально 2—3 раза в сутки в течение 6—10 дней, на кожу вульвы 6 раз в сутки 5—10 дней;

•      видарабин 10% гель на пораженные участки 4 раза в сутки 7 дней;

•      риодоксол 0,25—1% мазь в течение 5—10 дней;

•   ацикловир 3—5% мазь 5 раз в сутки 5—10 дней.

Комплексный подход подразумевает применение неспецифичес­кой (Т-активин, тималин, тимоген, миелопид по стандартным схе­мам) и специфической (противогерпетический гамма-глобулин, гер­петическая вакцина) иммунотерапии. Чрезвычайно важным звеном в лечении герпеса является коррекция нарушений системы интер­ферона как главного барьера на пути внедрения вирусных инфекций в организм. Хороший эффект дают индукторы синтеза эндогенного интерферона: полудан в виде аппликаций на пораженные слизистые оболочки; циклоферон по 0,25 г внутримышечно или по 0,3—0,6 г внутрь на 1—2—4—6—8—11—14—17—20—23-й день; неовир 250 мг внут­римышечно каждые 48 ч, 5—7 инъекций; амиксин 250 мг 1 раз в сутки 2 дня, затем 125 мг через день в течение 3—4 нед. В качестве заместительной терапии используют препараты интерферона — виферон в ректальных свечах, реаферон внутримышечно и др.

Кроме того, рекомендуют местное применение антисептиков для профилактики вторичной гнойной инфекции.

С целью предупреждения рецидивов используют герпетическую вакцину, иммунные препараты, интерфероногены, а также:

•       ацикловир 400 мг внутрь 2 раза в сутки;

•       валацикловир 500 мг 1 раз в сутки;

•       глицирризиновую кислоту 2 раза в сутки утром на кожу вуль­вы и интравагинально в течение 8—10 дней до начала менст­руации.

Длительность терапии определяется индивидуально.

Лечение беременных проводится обязательно по указанным схе­мам. Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального гер­песа показано только при герпетических высыпаниях на генитали­ях или при первом клиническом эпизоде у матери в течение последнего месяца до родов. В остальных случаях возможно родо-разрешение через естественные родовые пути.

Критериями эффективности лечения считают исчезновение кли­нических проявлений заболевания (рецидива), положительную ди­намику титра специфических антител.

 

Похожие статьи

загрузка...

akushergynekolog.ru


Смотрите также